Эмпирически подобранная антибактериальная терапия этой группы больных включает применение полусинтетических пеницилли-нов или цефалоспоринов I—II поколения в монотерапии или в комбинации с химио-препаратами с выраженной антианаэробной направленностью (метронидазол или линкомицин, клиндамицин). При монотерапии препаратами выбора с узким спектром действия являются амоксициллин-клавуланат (амоксиклав) или клиндамицин. Применение карбапенемов в монотерапии этой группы больных вряд ли целесообразно из-за существования более дешевых адекватных антибактериальных схем. Это положение не относится к больным с тяжелым сепсисом, находящихся в критическом состоянии. Использование карбапенемов у этой категории реанимационных больных оправданно.
Во II группу вошли больные с острыми и хроническими очагами гнойной инфекции, иммунокомпрометированные больные (с сахарным диабетом, заболеваниями соединительной ткани, онкологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, тяжелой сердечной и почечной недостаточностью, больные, получающие гормонотерапию и др.), пациенты, гнойно-некротический процесс у которых развился на фоне сосудистых поражений конечностей после хирургических вмешательств, в том числе после хирургической обработки свежих и гнойных ран. Микробный пейзаж инфекционно-воспалительного процесса здесь имеет более разнородную структуру с возрастанием роли MRSA, анаэробов и грамотрицательной аэробной, полирезистентной к большинству антибиотиков микрофлоры.
В схемы эмпирической антибактериальной терапии у этой группы больных необходимо включать, наряду с р-лактамными и антианаэробными препаратами, ами-ногликозиды (предпочтительнее амикацин или нетилмицин), фторхинолоны, препараты других групп. Монотерапия в ряде случаев возможна при использовании ингибитор-защищенных пенициллинов (пиперациллина тазобактам, тикарцилина клавуланат) или карбапенемов (имипинема/циластатина, меронема). У больных, находящихся в критическом состоянии, препаратами выбора при эмпирической терапии считают карбапенемы.
В последние годы определенные надежды в плане монотерапии тяжелых гнойно-воспалительных процессов возлагают на защищенные цефалоспорины (цефопера-зон/сульбактам) и новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин и др.), которые обладают ультрашироким антибактериальным спектром. Их недостатком является слабая активность в отношении синегнойной бактерии, при выявлении которой вышеуказанные препараты следует комбинировать с амикацином.
При подозрении на MRSAили его выявлении препараты комбинируют с ванкомицином, линезолидом или с рифампицином и фузидиевой кислотой.
Антибактериальное лечение больных с обширными гнойно-некротическими процессами, осложненными сепсисом, отличается длительностью и сопровождается сменой нескольких режимов антибактериальной терапии. Коррекция этиотропной терапии проводится после идентификации бактерий и получения данных антиби-отикограммы. Длительность применения препаратов, направленных на анаэробы обычно не превышает 7-10 дней, так как при адекватном хирургическом лечении в эти сроки происходит полная элиминация анаэробов, что подтверждается клинически и бактериологически. В дальнейшем направленно воздействуют лишь на аэробную инфекцию.
Изучение микробной этиологии тяжелых инфекционных осложнений и заболеваний мягких тканей, дающих высокую летальность (26,6% по нашим данным), частоты резистентности флоры к антибиотикам в каждом лечебном учреждении позволяет эмпирически выбрать наиболее адекватную стартовую схему антибактериальной терапии, которая в комплексе с адекватным хирургическим вмешательством создает условия для достижения лучших результатов лечения.
Антибактериальная терапия инфекций мягких тканей и костей в большинстве своем является вспомогательной и применяется в комплексе с адекватным хирургическим воздействием на очаг инфекции. Обоснованная и адекватно подобранная антимикробная терапия значительно улучшает результаты лечения пациентов с хирургической инфекцией, уменьшая сроки госпитализации больных, число осложнений, уровень летальности и общие затраты на лечение.
Нарушение любого из звеньев иммунного ответа или факторов естественной резистентности организма играет важную роль в развитии оппортунистических хирургических инфекций и определяет необходимость к проведению иммунокоррекции.
Адекватная хирургическая обработка гнойного очага, выполненная в ранние сроки заболевания, является наиболее весомым лечебным мероприятием, направленным на борьбу с инфекцией. При раннем проведении хирургического пособия не происходит подавления клеточных факторов иммунитета, а в случае угнете иммунных защитных механизмов обычно осуществляется быстрое восстановле
ние уровня Т- и В-лимфоцитов, уровней комплемента и антител. Несколько инкартина наблюдается при невозможности одномоментного удаления в неспособных тканей или при длительном течении заболевания. Отмечается угнетение большинства показателей, характеризующих акти^ ^ гоцитоза, снижается содержание субпопуляций Т-лимфоцитов, их соотношение.