При разработке схем антибиотикопрофилактики и эмпирической терапии имеют существенное значение сведения, полученные в результате микробиологических исследований. Они должны быть дополнены данными о чувствительности выделенных культур микроорганизмов к антибактериальным препаратам (АБП).
Результаты определения резистентности грамположительных микроорганизмов, выделенных из материала от больных ЦИТО в 2005-2007 гг., к АБП представлены в табл. 7.4. Следует подчеркнуть, что отношение к метициллину (оксациллину) является основополагающим моментом при оценке антибиотикорезистентности бактерий рода Staphylococcus, поскольку именно эти данные служат отправной точкой при выборе антибиотика. С целью эмпирической терапии используют те антимикробные средства, резистентность к которым не превышает 25%.
Бактерии рода Staphylococcus, чувствительные к оксациллину (метициллину, MS-штаммы), демонстрировали invitroнизкую резистентность к широкому ряду антимикробных препаратов. Среди них не выявлено штаммов, устойчивых к ван-комицину и линезолиду. Частота резистентности культур S. aureusменее 15^ отмечена практически для всех препаратов, в отношении которых определялся это показатель. Исключение составили линкомицин и ампициллин — к этим антиоис кам были устойчивы 30,9 и 99,4% культур соответственно. Резистентность культур S. epidermidisбыла практически идентична таковой для S. aureus.
Антибиотикорезистентность грамотрицательных микроорганизмов, выделенных из материала от больных в 2005-2007 гт.
|
Антибиотик |
Числорезистентныхкультур (%) |
||
|
P. aeruginosa л=71 |
Acinetobacter spp. п=66 |
Е. со//л=28 |
|
|
Имипенем/циластатин |
18,1 |
1,5 |
3,6 |
|
Меропенем |
21,1 |
6,0 |
3,6 |
|
Цефтриаксон |
— |
78,7 |
42,9 |
|
Цефоперазон |
46,2 |
98,4 |
43,3 |
|
Цефтазидим |
38,5 |
78,7 |
28,6 |
|
Цефоперазон/сульбактам |
16,0 |
15,1 |
13,3 |
|
Цефепим |
58,7 |
87,8 |
54,8 |
|
Амикацин |
39,2 |
48,5 |
19,4 |
|
Нетилмицин |
39,2 |
27,3 |
10,0 |
|
Гентамицин |
54,7 |
84,8 |
25,0 |
|
Пефлоксацин |
71,4 |
87,8 |
44,8 |
|
Ципрофлоксацин |
46,6 |
86,3 |
42,9 |
|
Моксифлоксацин |
60,4 |
53,0 |
44,4 |
Культуры Acinetobacterspp. демонстрировали низкую резистентность к имипенем/циластатину (1,5%), меронему (6%) и цефоперазон/сульбактаму прочие препараты, к которым определяли резистентность, могут быть использованы для лечения соответствующей инфекции только на основании антибиотикогртак как резистентность к ним очень высока и составляет 27,3%.
На основании полученных данных разработаны и внедрены в практику рациональные схемы целенаправленной антибиотикопрофилактики и антибиотикотера-пии инфекционных осложнений у больных в травматолого-ортопедическом стационаре.
Профилактическое применение антибиотиков показано в тех случаях, когда имеет место микробное загрязнение области операции (подтвержденное или предполагаемое), либо проводится имплантация инородного материала, прежде всего эндопротеза. Общепризнанно, что антибиотикопрофилактику целесообразно проводить при первичной или вторичной хирургической обработке ран с обширным размозжением мягких тканей, погружном (накостном, либо внутрикостном) остео-синтезе переломов костей, эндопротезировании, ауто- и аллопластике несросшихся переломов.
В случае плановых оперативных вмешательств без использования имплантатов, удаления фиксаторов при сросшихся переломах и др. нет необходимости применять антибиотикопрофилактику. Речь идет, безусловно, о неосложненных операциях. Еще.раз подчеркнем, что антибиотикопрофилактика является лишь одним и отнюдь не главенствующим компонентом в многофакторной системе предупреждения инфекции.
Антибиотикопрофилактика должна быть начата во время вводного наркоза. В неосложненных случаях продолжительность ее не превышает 24-48 ч. Цель данной процедуры — уничтожить микроорганизмы, попавшие в рану (эндогенно или экзо-генно) во время оперативного вмешательства. Для продолжения лечения антибиотиками должны быть основания — наличие данных, указывающих на инфекционное неблагополучие. В этом случае речь идет уже о так называемой «периоперационной антибиотикотерапии».
В схемы антибиотикопрофилактики оппортунистических инфекций при лечении пациентов травматолого-ортопедического стационара целесообразно включать цефалоспорины второго (цефуроксим) и третьего (цефтриаксон) поколений, защищенные аминопенициллины, в частности амоксициллин/клавуланат.
При необходимости проведения эмпирической терапии назначают препараты с учетом развития у больного гнойно-воспалительного процесса, его характера и локализации. В этой ситуации речь идет о периоперационной терапии, и при обнаружении грамположительных возбудителей инфекции рекомендуется применять линезо-лид и ванкомицин, если грамотрицательные — препараты различных групп, включая карбапенемы. Возможен вариант комбинированной терапии.
Назначение нескольких антибиотиков одновременно базируется всегда на результатах микробиологического исследования и анализа клинической ситуации, когда есть основания предполагать, что в качестве возбудителей инфекции выступают различные виды бактерий, в том числе анаэробные, или сочетание бактерий и грибов.
Таким образом, проведение на современном методическом и техническом уровне микробиологического мониторинга материала от больных в травматолого-ор-топедической клинике позволяет своевременно установить микробную этиологию осложнения и выбрать наиболее эффективный препарат по результатам определения антибиотикорезистентности. Комплексная оценка состояния больного в динамике возможная при тесном сотрудничестве лечащего врача и микробиолога, является основой оптимизации антимикробной профилактики и терапии у травматолого-орто-педических больных различных категорий.