При разработке схем антибиотикопрофилактики и эмпирической терапии имеют существенное значение сведения, полученные в результате микробиологических ис­следований. Они должны быть дополнены данными о чувствительности выделенных культур микроорганизмов к антибактериальным препаратам (АБП).

Результаты определения резистентности грамположительных микроорганизмов, выделенных из материала от больных ЦИТО в 2005-2007 гг., к АБП представлены в табл. 7.4. Следует подчеркнуть, что отношение к метициллину (оксациллину) яв­ляется основополагающим моментом при оценке антибиотикорезистентности бакте­рий рода Staphylococcus, поскольку именно эти данные служат отправной точкой при выборе антибиотика. С целью эмпирической терапии используют те антимикробные средства, резистентность к которым не превышает 25%.

Бактерии рода Staphylococcus, чувствительные к оксациллину (метициллину, MS-штаммы), демонстрировали invitroнизкую резистентность к широкому ряду антимикробных препаратов. Среди них не выявлено штаммов, устойчивых к ван-комицину и линезолиду. Частота резистентности культур S. aureusменее 15^ от­мечена практически для всех препаратов, в отношении которых определялся это показатель. Исключение составили линкомицин и ампициллин — к этим антиоис кам были устойчивы 30,9 и 99,4% культур соответственно. Резистентность культур S. epidermidisбыла практически идентична таковой для S. aureus.

Антибиотикорезистентность грамотрицательных микроорганизмов, выделенных из материала от больных в 2005-2007 гт.

Антибиотик

Числорезистентныхкультур (%)

P. aeruginosa л=71

Acinetobacter spp. п=66

Е. со//л=28

Имипенем/циластатин

18,1

1,5

3,6

Меропенем

21,1

6,0

3,6

Цефтриаксон

78,7

42,9

Цефоперазон

46,2

98,4

43,3

Цефтазидим

38,5

78,7

28,6

Цефоперазон/сульбактам

16,0

15,1

13,3

Цефепим

58,7

87,8

54,8

Амикацин

39,2

48,5

19,4

Нетилмицин

39,2

27,3

10,0

Гентамицин

54,7

84,8

25,0

Пефлоксацин

71,4

87,8

44,8

Ципрофлоксацин

46,6

86,3

42,9

Моксифлоксацин

60,4

53,0

44,4

Культуры Acinetobacterspp. демонстрировали низкую резистентность к имипенем/циластатину (1,5%), меронему (6%) и цефоперазон/сульбактаму прочие препараты, к которым определяли резистентность, могут быть использованы для лечения соответствующей инфекции только на основании антибиотикогртак как резистентность к ним очень высока и составляет 27,3%.

На основании полученных данных разработаны и внедрены в практику рацио­нальные схемы целенаправленной антибиотикопрофилактики и антибиотикотера-пии инфекционных осложнений у больных в травматолого-ортопедическом стаци­онаре.

Профилактическое применение антибиотиков показано в тех случаях, когда имеет место микробное загрязнение области операции (подтвержденное или пред­полагаемое), либо проводится имплантация инородного материала, прежде всего эндопротеза. Общепризнанно, что антибиотикопрофилактику целесообразно про­водить при первичной или вторичной хирургической обработке ран с обширным размозжением мягких тканей, погружном (накостном, либо внутрикостном) остео-синтезе переломов костей, эндопротезировании, ауто- и аллопластике несросшихся переломов.

В случае плановых оперативных вмешательств без использования имплантатов, удаления фиксаторов при сросшихся переломах и др. нет необходимости применять антибиотикопрофилактику. Речь идет, безусловно, о неосложненных операциях. Еще.раз подчеркнем, что антибиотикопрофилактика является лишь одним и отнюдь не главенствующим компонентом в многофакторной системе предупреждения ин­фекции.

Антибиотикопрофилактика должна быть начата во время вводного наркоза. В не­осложненных случаях продолжительность ее не превышает 24-48 ч. Цель данной процедуры — уничтожить микроорганизмы, попавшие в рану (эндогенно или экзо-генно) во время оперативного вмешательства. Для продолжения лечения антибио­тиками должны быть основания — наличие данных, указывающих на инфекционное неблагополучие. В этом случае речь идет уже о так называемой «периоперационной антибиотикотерапии».

В схемы антибиотикопрофилактики оппортунистических инфекций при лече­нии пациентов травматолого-ортопедического стационара целесообразно включать цефалоспорины второго (цефуроксим) и третьего (цефтриаксон) поколений, защи­щенные аминопенициллины, в частности амоксициллин/клавуланат.

При необходимости проведения эмпирической терапии назначают препараты с учетом развития у больного гнойно-воспалительного процесса, его характера и ло­кализации. В этой ситуации речь идет о периоперационной терапии, и при обнаруже­нии грамположительных возбудителей инфекции рекомендуется применять линезо-лид и ванкомицин, если грамотрицательные — препараты различных групп, включая карбапенемы. Возможен вариант комбинированной терапии.

Назначение нескольких антибиотиков одновременно базируется всегда на ре­зультатах микробиологического исследования и анализа клинической ситуации, когда есть основания предполагать, что в качестве возбудителей инфекции высту­пают различные виды бактерий, в том числе анаэробные, или сочетание бактерий и грибов.

Таким образом, проведение на современном методическом и техническом уров­не микробиологического мониторинга материала от больных в травматолого-ор-топедической клинике позволяет своевременно установить микробную этиологию осложнения и выбрать наиболее эффективный препарат по результатам определения антибиотикорезистентности. Комплексная оценка состояния больного в динамике возможная при тесном сотрудничестве лечащего врача и микробиолога, является ос­новой оптимизации антимикробной профилактики и терапии у травматолого-орто-педических больных различных категорий.