Факторы предрасполагающие к возникновению инфекции суставов

К факторам, непосредственно предрасполагающим к возникновению инфекции в области эндопротеза, относят:

• нарушение местного кровообращения вследствие грубой травматизации тканей во время операции;.
• своевременно не дренированную послеоперационную гематому;
• краевой некроз послеоперационной раны;
• оставление в ране инородных тел (салфетка и др.), металлов;
• нарушение асептики и антисептики во время оперативного вмешательства;
• расшатывание или разрушение компонентов эндопротеза в послеоперационном периоде;
• отсутствие адекватной антибактериальной профилактики и лечения.

При обследовании больных используют клинический, лучевые, включающие рентгенографию и контрастную фистулографию, и микробиологический методы.

Клинический метод обследования позволяет оценить походку больного и необ­ходимость использования дополнительной опоры при передвижении, определить длину конечности, объем и болезненность движений в тазобедренном и коленном суставах, наличие и количество свищей, характер отделяемого из них.

При развитии инфекции в области эндопротезированного тазобедренного суста­ва появляются боли при движении, лихорадка в зависимости от остроты процесса, лейкоцитоз с различной выраженностью сдвига формулы крови влево, ускорение СОЭ, локальная припухлость и болезненность, местное повышение температуры, гиперемия, наличие отделяемого из операционной раны или свища.

Рентгеновские снимки обоих тазобедренных суставов выполняются в прямой проекции, а заинтересованного сустава — в боковой проекции дополнительно. Это позволяет выявить перелом или вывих конструкции, протрузию ножки или чашки эндопротеза, перелом бедренной кости, а также распространенность остеомиелити-ческого поражения костной ткани проксимального отдела бедра и вертлужной впа­дины. В обязательном порядке проводится фистулография области эндопротезиро­ванного тазобедренного сустава с тугим заполнением свищевого хода контрастным веществом (при наличии свища).

Микробиологическим методом до операции исследуется отделяемое из раны, свищей, а при их отсутствии — содержимое пунктата в области эндопротезирования выявления микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам. Во время операции делается забор материала из очагов инфекции для проведения гистологического и микробиологического исследования. В послеоперационном периоде исследуется отделяемое из дренажей. Для установления всего спектра микрофлоры патологический материал в бактериологической лаборатории исследуется как в аэробных, так и в анаэробных условиях.

Алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятии, направленных на ку­пирование гнойно-воспалительного процесса в области эндопротезированного сустава и восстановление функции конечности, включает: . радикальную санацию патологического очага путем удаления всех гнойно-некро­тических тканей, иссечения свищевых ходов на всем протяжении, секвестрне-крэктомию остеомиелитически измененных участков костной ткани с удалением нестабильного или сохранением стабильного эндопротеза;

• налаживание адекватного ирригационно-вакуумного дренирования послеопера­ционной раны с длительным ее промыванием растворами антисептиков;
• адекватную антибактериальную терапию: начало проведения антибактериаль­ной терапии за 2 ч до операции препаратами широкого спектра действия с после­дующей их корректировкой на 1-2-й день после операции на основании данных посева операционного материала, полученных как в аэробных, так и анаэроб­ных условиях, а затем на основании данных посевов отделяемого из дренажей. Препаратами выбора при лечении гнойных процессов в области эндопротезиро­ванного сустава, обусловленных метициллин-резистентными стафилококками, являются ванкомицин и рифампицин. В отношении грамотрицательных микро­организмов наиболее активны карбапенемы, амикацин, нетилмицин, ципроф-локсацин, в меньшей степени цефтазидим, в отношении анаэробной микрофло­ры — метронидазол, карбапенемы, ко-амоксиклав и линкомицин;
• коррекцию гомеостаза, иммунокоррекцию;
• применение программы функционального лечения больных с целью создания опорного неоартроза, которая состоит из трех этапов (после удаления инфициро­ванного эндопротеза):

1. —ранний послеоперационный период (постельный режим до 30 дней после опе­рации);
2. —поздний послеоперационный период (с 30-го дня и до выписки больного из ста­ционара);
3. —период реабилитации в амбулаторных условиях (до 6-8 мес. после выписки больного из стационара);
4. —профилактику рецидива нагноительного процесса.

Анализ результатов лечения больных с нагноениями после эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет сделать следующие рекомендации:

• при наличии указаний в анамнезе на имеющийся или ранее имевшийся гной­но-некротический процесс, а также на те или иные оперативные вмешательства на заинтересованном тазобедренном суставе значительно повышается риск раз­вития гнойных осложнений после эндопротезирования данного сустава;
• больным сравнительно молодого возраста (до 50 лет) с мягкотканными нагное­ниями, развившимися в области стабильного эндопротеза тазобедренного суетава в ранние или средние сроки после операции, показано проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных на купирование гнойно-воспалительного процесса с сохранением эндопротеза;
• больным с гнойно-воспалительным процессом, развившимся в области неста­бильного эндопротеза, целесообразно удаление имплантата с созданием опорно­го неоартроза в тазобедренном суставе независимо от возраста и срока давности развития гнойно-воспалительного процесса;
• при гнойных процессах в области нестабильного эндопротеза тазобедренного сустава показано удаление конструкции и радикальная резекционная фистуло-секвестрнекрэктомия с последующим комплексным лечением, направленным на купирование гнойного процесса и активное целенаправленное формирование опорного неоартроза. Такой подход является адекватной альтернативой как ре-эндопротезированию, так и артродезированию тазобедренного сустава.