Слово «ожог» обычно ассоциируется со словом «инфекция», существует термин «инфицированный ожог». Несмотря на это, единого микробного агента, который всегда участвует в патологическом процессе ожоговой травмы, нет. Изучение микро­биологической картины у людей с ожогами ведется с начала XX века. До эпохи пе­нициллина ведущую роль в патогенезе ожоговой травмы отдавали стафилококковой флоре. Позже появились данные об усилении роли таких возбудителей оппортуни­стических инфекций, как синегнойная палочка, протей, энтеробактер. С внедрением в медицинскую практику мощных антибактериальных препаратов широкого спектра у пациентов с ожогами большое значение приобрели грибковые инфекции. Спектр микроорганизмов отличается не только в разных ожоговых отделениях, но и изменя­ется из года в год.

В ожоговом центре, рассчитанном на 60 коек, производится 600-700 микробио­логических исследований ежегодно. Количество положительных высевов составляет примерно 72-76%. В среднем на 1 пациента приходится 2 микробиологических ис­следования.

Подавляющее большинство выделенных культур составляет S. aureus.

Чаще всего ассоциации микроорганизмов состоят из грамположительных и грам-отрицательных компонентов. Так, наиболее распространенный вид ассоциации Xaureus + P. aeruginosa, реже встречается S. aureus + P. mirabilis.

Установлено наличие факторов вирулентности и устойчивость к антибактериальным препаратам больничных штаммов этих микроорганизмов, что имеет важное клиническое и эпидемиологическое значение.

Множественная лекарственная устойчивость является важнейшим клиниче­ским и эпидемиологическим свойством штаммов-возбудителей оппортунистической инфекции. Такие штаммы можно обнаружить в посевах от пациентов ожогового от­деления, как правило, на 4-5-й день пребывания в стационаре (в посевах, взятых при поступлении или на 2-й день микроорганизмы, устойчивые ко многим лекарствен­ным препаратам, встречаются редко).

В табл. 8.2 приведены данные о лекарственной устойчивости S. aureus, обна­руженного в посевах из ран пациентов ожогового центра на 4-27-е сутки после травмы.

Доля устойчивых к антибактериальным препаратам штаммов S. aureus выделенных от ожоговых больных

(в Ожоговом центре городской клинической больницы № 36 г. Москвы в 2003-2004 гг.)

Антибактериальныйпрепарат

% нечувствительныхштаммов

Карбенициллин

100

Эритромицин

99,4

Линкомицин

98,8

Оксациллин

97,7

Гентамицин

94,4

Рифампицин

73,2

Ципрофлоксацин

20,6

Фузидиевая кислота

10,2

Ванкомицин

0,48

Чаще всего в антибиотикограмме обнаруживается 1-2 препарата, эффективные против выделенного штамма invitro. Препаратом выбора при лечении тяжелых ин­фекций, вызванных S. aureus, является ванкомицин. Однако при наличии в посеве мультирезистентного штамма S. aureusпри отсутствии клинических проявлений ге­нерализации инфекции или других грозных осложнений применение ванкомицина является ошибкой. Каждое назначение антибиотиков резерва увеличивает риск по­явления штаммов, устойчивых и к ванкомицину. Следующий пациент будет практи­чески беззащитен против этой высоковирулентной инфекции. За последние годы штаммы S. aureus, устойчивые к ванкомицину, встречаются все чаще и чаще.

Мультирезистентность к антибактериальным препаратам особенно характерна для P. aeruginosa, P. mirabilis, Acinetobacterspp. При взятии серии посевов у пациента с ожогами уже во втором посеве (на 5-7-е сутки после травмы) эти микроорганизмы могут иметь чувствительность только к антибиотикам резерва. В табл. 8.3 сгруппи­рованы данные об устойчивости наиболее часто встречаемых грамотрицательных бактерий.

Замечено, что отказ на некоторое время от использования в клинической практи­ке отделения какого-либо антибиотика по независимым причинам (отсутствие в ап­теке и др.) приводит к повышению количества штаммов, чувствительных к данному препарату.

Такие условно-патогенные микроорганизмы, как Е. coli, S. epidermidis, К. pneumoniae, довольно редки в посевах материала, полученного от ожоговых паци­ентов, и не обладают множественной лекарственной устойчивостью. Вероятно, эти оппортунисты заселяют ожоговые раны на первых этапах существования ожоговой раны («домашняя флора»), а затем вытесняются более агрессивными представителя­ми госпитальной флоры.

Частота встречаемости резистентных к антибактериальным препаратам штаммов некоторых грамотрицательных микроорганизмов, выделенных от ожоговых больных

(в Ожоговом центре городской клинической больницы № 36 г. Москвы в 2003-2004 гг.)

 

% резистентных штаммов

Антибактериальный препарат

Pseudomonas aeruginosa

Proteus mlrabiUs

Enterobacter aerogenes

Ампициллин

100

100

100

Доксициклин

100

100

100

Цефазолин

100

97,8

100

Гентамицин

87,0

97,7

84,6

Цефотаксим

86,2

79,1

68,4

Цефепим

83,3

Цефтриаксон

79,3

77,0

53,8

Амикацин

72,5

70,8

64,2

Карбенициллин

72,0

Цефтазидим

70,2

66,0

55,0

Ципрофлоксацин

37,1

69,3

45,0

1 Нетилмицин

50,0

83,3

89,7