Одонтогенный остеомиелит челюсти — воспалительный процесс, распространяющийся на все структурные части кости, костный мозг и мягкие ткани, окружающие кость.
Остеомиелиты челюстей могут быть одонтогенными (стоматогенными), травматическими, гематогенными и специфическими. Наиболее часто встречаются одонто-генные остеомиелиты. Как и при остеомиелите любой другой локализации, различают три стадии его течения: острую, подострую и хроническую. В зависимости от протяженности процесса остеомиелит может быть ограниченным, очаговым и разлитым (диффузным).
При ограниченном одонтогенном остеомиелите патологический процесс локализован в пределах костной ткани двух-трех зубов. Клиническая картина одонтогенно-го остеомиелита определяется вирулентностью микробов, вызвавших заболевание, состоянием иммунологической реактивности и неспецифических факторов защиты, возрастом больного, локализацией воспалительного процесса. Патологический процесс в каждой стадии одонтогенного остеомиелита характеризуется соответствующими клиническими проявлениями.
В острой стадии остеомиелита больные обычно жалуются на боль в области челюсти. Наблюдают признаки воспаления периодонта как «причинного» зуба, так и других, рядом расположенных зубов. Боль усиливается, становится рвущей, ир-радиирует по ходу разветвлений тройничного нерва (в глазницу, височную область, ухо и пр.). Одним из характерных признаков при остеомиелите нижней челюсти является симптом Венсана — нарушение поверхностной чувствительности (анестезия, парестезия) красной каймы нижней губы, слизистой оболочки преддверия рта, кожи подбородка соответствующей стороны.
При распространении гнойно-воспалительного процесса в околочелюстные мягкие ткани нарастает болевой синдром и преобладают жалобы, характерные для флегмоны.
Для остеомиелита челюстей, как и для любого обширного острого воспалительного процесса, характерны симптомы гнойно-резорбтивной лихорадки. Общая реакция организма проявляется учащением пульса и дыхания, ознобом, особенно по вечерам, изменениями крови и мочи. Страдает общее состояние, больные предъявляют жалобы на головную боль, общую слабость, нарушение аппетита и сна. Острая стадия продолжается от нескольких часов до нескольких дней.
Подострая, или переходная стадия остеомиелита челюстей чаще длится 1,5-2 недели. Подострая стадия остеомиелита челюстей характеризуется стабилизацией воспалительного процесса. Операционные раны очищаются от некротических тканей, гранулируют, уменьшаются гноетечение и инфильтрация тканей. Улучшается общее состояние: исчезает слабость, нормализуются сон и аппетит, снижается температура тела, улучшаются показатели гемограммы.
Хроническая стадия остеомиелита челюсти — самая продолжительная и может продолжаться годами. По мере перехода остеомиелита челюсти в эту стадию стихают боли в области челюсти, уменьшается инфильтрация мягких тканей. В местах разрезов или других участков кожи, слизистой оболочки полости рта формируя тся свищи, из которых выделяется гнойный и серозно-гнойный экссудат. Формирован^ некротизированных участков кости (секвестров) и их отторжение сопРов°^* появлением грануляций из свищевых ходов. При зондировании свищевого хода обнаруживаются неровные контуры секвестрирующейся кости.
При остеомиелите ветви нижней челюсти свищи локализуются в поднижне-че-люстной, позади челюстной и околоушно-жевательной областях. Довольно часто при локализации остеомиелитического процесса в области нижней челюсти секвестрируются лишь участки кости, прилежащие к «причинному» зубу. В результате задержки выделения экссудата через свищи и образования гнойных затеков может возникнуть обострение воспалительного процесса. Вновь инфильтрируются мягкие ткани, появляются признаки гнойно-резорбтивной лихорадки.
У отдельных больных репаративные процессы протекают весьма активно, иногда преобладая над деструкцией кости. В этих случаях развиваются формы с преобладанием гиперпластических процессов, протекая как первично-хроническое заболевание, без острой стадии. Продолжительность заболевания от 3 месяцев до 1 года и более.
При развитии острого о донтогенного остеомиелита превалирует анаэробная флора: Peptococcusniger, Peptostreptococcusanaerobius, Prevotellamelaninogenica, P. intermedia, Porphyromonasgingivalis, Tannerellaforsythia, Treponemadenticola, Fusobacteriumspp., Bacteroidesspp., микроаэрофильные стрептококки. В 50% случаев, а по данным некоторых авторов и чаще, выделяют а-зеленящие Streptococcusspp., в 12-15% — S. aureus, S. pyogenes, a также энтеробактерии. В хроническую стадию (реже в острую) могут быть обнаружены микроорганизмы, не свойственные экологической нише полости рта, такие как Pseudomonasaeruginosa. Это свидетельствует о нарушении иммунологических механизмов, а также о присоединении внутри-больничной инфекции.
При хронических одонтогенных остеомиелитах нередко (до 25-30% случаев) обнаруживаются анаэробные Actinomycesisraelii, A. naeslundii, A. viscosusи Propionibacteriumpropionicaи так называемые аэробные актиномицеты — Rotiaden-tocariosae, Corinebacteriummatruchotii, Nocardiaspp.
Характер микрофлоры во всех стадиях ассоциативный (от 3 до 9 видов микроорганизмов).
При выборе препаратов для лечения остеомиелита, особенно хронического, следует учитывать высокую вероятность формирования антибиотикорезистентных штаммов, так как такие больные, как правило, в течение длительного времени уже получали различные антибиотики. Поэтому препараты выбора включают: комбинации имидазольных производных или линкосамидов (линкомицин, клиндамицин) с фузидином, карбенициллином, ингибиторозащищенными пенициллинами и цефа-лоспоринами III—IV поколения (цефтриаксон, цефепим); также с хорошим эффектом назначают карбапенемы (имипенем), фторхинолоны (левофлоксацин, мокси-флоксацин), макролиды (рокситромицин, спирамицин, кларитромицин, сумамед).
Длительность терапии, как правило, составляет 2-4 недели.
В острый период проводят ступенчатую антибактериальную химиотерапию. После хирургической обработки очага (дренирования затеков, карманов и пр.) используются антимикробные препараты для местного применения.