Псевдомембранозный колит

ПМК — самое тяжелое проявление антибиотико-ассоциированных кишечных поражений. Хотя ПМК называют антибиотико-ассоциированным, по сути это острое инфекционное заболевание, вызванное С. difficile. Антибиотики являются своего рода разрешающим фактором, подавляя нормофлору толстой кишки и создавая условия Для роста и размножения С. difficile. Заболевание развивается, как правило, после приема клиндамицина, линкомицина, пенициллинов, цефалоспоринов. Не описа­но случаев ПМК после приема тетрациклинов, аминогликозидов и ванкомицина. С. difficile— строго анаэробная грамположительная палочка, продуцирующая экзо­токсины. В развитии заболевания и образовании псевдомембран главную роль игра­ют токсины А (энтеротоксин) и В (цитотоксин). Токсин В демонстрирует выражен­ный цитотоксический эффект в культуре клеток.

Заболевание может возникать спорадически, может иметь массовый характер в замкнутых коллективах, может проявляться как внутрибольничная инфекция. В лечебных учреждениях число случаев ПМК увеличивается по экспоненте. Механиз заражения фекально-оральный. Инфицирование происходит при контакте с больны­ми, персоналом, загрязненными предметами.

Бессимптомное носительство С. difficileв разных странах определяется у 1-3% здоровых лиц, в Японии достигает 15%, однако неизвестно, как это связано с пре­дыдущим приемом антибиотиков. Данные о высеваемости С. difficileиз фекалий больных с антибиотико-ассоциированным поражением кишечника противоречивы. Микроб определяют у 20% пациентов с диареей после антибиотикотерапии, а при наличии ПМК частота высевания составляет 100%. По другим данным, получить культуру клостридии при посеве кала удается лишь у 50% больных.

Этиология и патогенез ПМК. При ПМК на слизистой оболочке толстой киш­ки образуются характерные желтовато-белые или зеленоватые бляшки диаметром от 3-4 мм до нескольких сантиметров. Сливающиеся бляшки приобретают вид мем­бран (псевдомембран), плотно спаянных со слизистой оболочкой. Эти изменения максимально выражены в дистальных отделах толстой кишки. Окружающая мембра­ны слизистая оболочка может быть не изменена, но чаще ярко гиперемирована, отеч­на. Иногда псевдомембраны имеют вид сплошного желтоватого налета и напомина­ют дифтерийные пленки. При гнойном расплавлении мембраны могут отторгаться, обнажая изъязвленную поверхность слизистой оболочки. В редких случаях легкого течения колита псевдомембраны могут отсутствовать, отмечается лишь картина ката­рального колита с гиперемией и полнокровием слизистой оболочки. Гистологическая картина не имеет специфичности. В биоптатах обнаруживаются мелкие поверхност­ные некрозы, иногда сливающиеся. Архитектура крипт не нарушена.

Клинические проявления. Для ПМК характерны диарея, часто с примесью слизи и крови, схваткообразная боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз, в тяжелых случаях — прогрессирующая интоксикация и быстрое обезвоживание. Симптомы могут появиться как после первого приема антибиотика, так и через несколько не­дель после прекращения лечения. Выраженность клинических симптомов варьирует в зависимости от тяжести заболевания. Легкое течение ПМК, характеризующееся умеренно выраженной диареей при общем хорошем самочувствии больного, встреча­ется редко. В этих случаях отсутствуют типичные псевдомембраны на слизистой обо­лочке, могут отмечаться явления катарального колита. Эти случаи относятся скорее к категории ААД, а не к ПМК. В большинстве случаев ПМК протекает достаточно тя­жело со всеми описанными выше симптомами. Иногда наблюдается фульминантное холероподобное течение заболевания. Наиболее тяжело ПМК протекает у пожилы пациентов в хирургических стационарах. Летальность в этих случаях достигает В качестве осложнений ПМК описаны тяжелый синдром мальабсорбции, токе екая дилатация толстой кишки, перфорация толстой кишки. Развитию способствует применение ингибиторов моторики (лоперамид, холиноли значаемых для купирования диареи и болевого синдрома.

Диагноз ПМК ставят на основании анамнеза, данных сигмоскопии или колоно-скопии и бактериологического исследования кала. Наличие характерных бляшек или мембран на слизистой оболочке в сочетании с клинической картиной, развив­шейся на фоне или после приема антибиотиков, позволяет с высокой степенью до­стоверности говорить о ПМК. Поскольку типичные изменения больше всего выра­жены в прямой и сигмовидной кишке, то проведения сигмоскопии для диагностики обычно достаточно. Для установления диагноза необходимо или крайне желательно иметь бактериологическое подтверждение, поскольку сходные клинические симпто­мы встречаются при других заболеваниях. Хотя считается, что ПМК в 100% случа­ев ассоциирован с С. difficile, подтвердить диагноз бактериологически не всегда воз­можно. Получить культуру клостридии при посеве кала удается лишь в 55% случаев. Обычно используется более простой и быстрый диагностический тест на выявление в кале токсинов А и В или только токсина В, как наиболее агрессивного, методом ИФА. Однако этот метод имеет низкую чувствительность — 62%. В то же время Око­ло 34% пациентов без диареи после приема антибиотиков имеют положительные ре­зультаты теста на цитотоксин В.

Дифференциальный диагноз ПМК проводится с язвенным колитом, болезнью Крона, инфекционными колитами и энтероколитами, амебной дизентерией.

Лечение ПМК. Обязательным условием успешного лечения ПМК является не­медленная отмена антибиотика, на фоне приема которого развился колит. Однако при ПМК, в отличие от любого другого вида ААД, этой меры недостаточно. Для подавле­ния роста С. difficileнеобходимы антибактериальные средства, воздействующие преи­мущественно на анаэробную флору. Терапией первой линии считается метронидазол по 250 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней. При отсутствии эффекта применяют ван-комицин, доза которого может варьировать от 500 мг до 2 г в сутки в зависимости от тя­жести ПМК в течение 7-10 дней или рифаксимин по 200 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней. Преимуществом обоих препаратов является их низкая абсорбция из кишеч­ника, поэтому в просвете достигается высокая концентрация препарата, что приводит к быстрому подавлению С. difficile и элиминации ее токсинов. При тяжелом течении ПМК, рвоте, невозможности приема внутрь препаратов вводится внутривенно метро­нидазол (100 мл 0,5% раствора метрогила 3-4 раза в сутки). Ванкомицин и метронида­зол сравнимы по эффективности, что касается рифаксимина, то сравнительных иссле­дований его эффективности пока проведено не было. Несмотря на то что такая терапия считается стандартом лечения, она не всегда бывает успешна. Хороший эффект в ка­честве дополнительной терапии дают препараты непатогенных грибов Sacharomycesboulardii(энтерол) по 2 капсулы 3 раза в день в течение 10-14 дней.

Возможны рецидивы заболевания, частота которых достигает 30%. При рециди­вах используют повторные 7-10-дневные курсы ванкомицина, метронидазола или рифаксимина. Иногда терапия продолжается нескольких недель с постепенным сни­жением дозы. После курса антибиотических препаратов для профилактики рецидива назначают энтерол или лактосодержащие пробиотики на длительный срок. В острую Фазу заболевания следует избегать назначения антидиарейных средств группы ло-перамида, других опиатов и холинолитиков, которые могут вызывать токсическую дилатацию толстой кишки. При развитии осложнений (токсическая дилатация, пер­форация толстой кишки) проводится оперативное лечение. Методом выбора являет­ся колпроктэктомия.