Патогенетическое базисное лечение воспалительных заболеваний кишечника включает три основных группы лекарственных средств: препараты 5-аминосалици-ловой кислоты (5-АСК), кортикостероидные гормоны и иммуносупрессоры.
Препараты 5-АСК (сульфасалазин и мезалазин) используют в лечении легких и среднетяжелых форм заболеваний в активной стадии и как поддерживающую про-тиворецидивную терапию в стадии ремиссии. Средняя терапевтическая доза сульфа-салазина составляет 4-6 г/сутки и назначается до достижения клинико-эндоскопи-ческой ремиссии (в течение 6-8 недель). Месалазин (салофальк, пентаса, мезакол) назначают в дозе 3-4 г/сутки. Обязательным условием при язвенном колите считают необходимость проведения длительной противорецидивной терапии препаратами 5-АСК в течение 1-1,5 лет после стихания атаки (прием поддерживающих доз 1,5-2 г в сутки) для профилактики рецидивов. Сульфасалазин токсичен за счет содержания в молекуле сульфаниламидного компонента (сульфапиридина) и может вызывать широкий спектр побочных реакций, среди которых лейкопения с агранулоцитозом токсико-аллергические кожные проявления, нарушение функции почек, панкреатит бесплодие у мужчин (олигоспермия) и др. Эти реакции встречаются у 15-20% больных. В связи с этим препаратом выбора, особенно при длительном приеме, считается мезалазин, так как в структуре его молекулы отсутствует сульфаниламид. Он практически нетоксичен и редко дает побочные эффекты. Эффективность аминосалицила-тов при язвенном колите значительно выше, чем при болезни Крона.
Кортикостероидные гормоны остаются основными средствами для лечения воспалительных заболеваний кишечника. Их применяют при тяжелом течении язвенного колита и болезни Крона или в случае неэффективности 5-АСК. Препаратом выбора считается преднизолон и его метилированные аналоги. Средняя доза преднизолона внутрь в период тяжелой атаки этих болезней составляет 1 мг/кг массы тела в сутки. В очень тяжелых случаях доза может быть увеличена до 1,5-2 мг/кг массы (но суточная доза не должна превышать 100 мг) на 5-7 дней с последующим снижением до 1 мг/ кг. При острой атаке высокие оральные дозы преднизолона конкурируют по эффективности с 7-дневным курсом внутривенного введения стероидов (преднизолон 240-360 мг/сутки или гидрокортизон-сукцинат 400-500 мг/сутки). Снижение терапевтической дозы следует начинать при достижении клинического улучшения, что при тяжелом течении наблюдается не ранее чем через 2-3 недели. Общая длительность терапии преднизолоном и скорость снижения дозы диктуется регрессией клинико-эн-доскопической картины. Схемы снижения дозы могут быть различны, однако в общем случае целесообразно отменять по 5 мг в 5-7 дней. Из-за развития побочных эффектов стероидные гормоны не используются в качестве поддерживающей терапии.
Топические стероиды (будесонйд) используют при болезни Крона легкого и сред-нетяжелого течения и являются препаратами выбора при определенной локализации воспалительного процесса: при терминальном илеите и илеоколите. Будесонйд назначают в дозе 9 мг в сутки в течение 16 недель. Преимущество будесонида заключается в отсутствии системных побочных эффектов, свойственных стероидам. Эти особенности обусловлены низкой биодоступностью препарата, способностью накапливаться в просвете кишки и слизистой оболочке в высоких концентрациях, низкой всасываемостью из просвета кишки и быстрым пресистемным метаболизмом в печени. При других локализациях болезни Крона и при язвенном колите будесонйд не эффективен.
Иммуносупрессоры считаются препаратами резерва и используются в случаях резистентности к стероидным препаратам. Применяют азатиоприн, метотрексат и циклоспорин А (сандиммун). Азатиоприн показан прежде всего в качестве противорецидивного лечения у больных с частыми обострениями, несмотря на поддерживаюшу
терапию 5-АСК или при активизации воспаления после снижения дозы гормонов, применяют также в виде монотерапии при стероидозависимых или стероидорезных формах язвенного колита и болезни Крона. Действие препарата его развивается медленно, улучшение может быть не ранее чем через 3-4 недели. Для получения максимального эффекта нужно применять его 4-6 мес, из-за чего азатиоприн не может применяться при сациях, он пригоден только для лечения вялотекущих форм воспалительных заболевши кишечника. Медленно развивающееся действие в сочетании с большим числом побочных эффектов (тошнота* рвота, диарея, лейкопения, агранулоцитоз, гепатотокси-ческое действие, панкреатит, полиневриты) являются существенными недостатками
парата и значительно ограничивают возможности его использования. Однако при отсутствии побочных эффектов азатиоприн можно применять для поддержания ремиссии в течение длительного времени, до нескольких лет в минимальной дозе 100 мг/ сутки. Препарат одинаково эффективен при язвенном колите и болезни Крона.
Метотрексат, обладающий противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, используют при резистентных к стероидам формах болезни Крона. Его эффективность при этой патологии составляет 40-70%. При язвенном колите метотрексат малоэффективен. Назначают метотрексат по 25-30 мг внутримышечно 1 раз в неделю в течение 12 недель, на фоне стероидной терапии, затем доза может быть снижена до 7,5-15 мг. Время ожидаемого лечебного действия 3-4 недели, поэтому препарат может быть использован только для лечения хронических упорных форм заболеваний, но не при острой или тяжелой атаке. Метотрексат часто дает побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, диареи, алопеции, стоматитов, лейкопении, тромбо-цитопении, оказывает гепатотоксическое действие (в 10-12% случаев). При достижении ремиссии болезни Крона метотрексатом поддерживающую терапию следует проводить азатиоприном, а не препаратами 5-АСК.
Циклоспорин А (Сандиммун) с успехом применяют для лечения острых тяжелых форм язвенного колита в случае неэффективности стероидов. Препарат эффективен внутривенно в дозе 2,0-4,0 мг/кг/сутки. Циклоспорин индуцирует ремиссию у 50% больных, не достигших улучшения при в/в применении стероидов. У препарата описано большое число побочных эффектов: тошнота, рвота, гингивиты, артериальная гипертензия. Наиболее опасны нефротоксическое и гепатотоксическое действие, однако они проявляются при приеме больших доз — более 5-6 мг/кг/сутки. Для предотвращения токсичности желательно проводить мониторинг концентрации препарата в крови. Циклоспорин при болезни Крона не эффективен.
Биологическая терапия — наиболее современный и эффективный метод лечения при воспалительных заболеваниях кишечника в случае отсутствия эффекта от других препаратов. Основным средством на сегодняшний день является инфликсимаб (реми-кейд), представляющий собой химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухолей. Инфликсимаб в России применяется недостаточно широко из-за высокой стоимости, в зарубежной практике он сейчас является препаратом выбора при лечении среднетяжелых и тяжелых форм язвенного колита и болезни Крона, в том числе, осложненной свищами. Инфликсимаб назначается из расчета 5 мг/кг веса в сутки в/в капель-но. Индукционный курс составляет 3 инфузии на 0,2 и 6-й неделях. Затем препарат вводится 1 раз в 8 недель в течение как минимум одного года как поддерживающая терапия. Инфликсимаб в большинстве случаев позволяет полностью отказаться от стероидной терапии, но совместное назначение с азатиоприном может быть более эффективно.