Патогенез
Возникновение и развитие ИЭ обусловлено тремя группами предрасполагающих факторов. Первое важное звено патогенеза - повреждения эндотелия сердечных кл панов и пристеночного эндокарда, являющиеся результатом:
- воспалительных и дегенеративных процессов;
- нарушений внутрисердечной гемодинамики на фоне врожденных или приобретенных пороков сердца и развития турбулентных токов крови («инжектор»-феномен);
- травматизации концом подключичного катетера или вследствие «бомбардирования» эндокарда большим количеством мельчайших пузырьков воздуха, возникающих во время струйных внутривенных введений любых лекарственных препаратов (при формировании ИЭ правого сердца). В очагах травмированного эндотелия либо завихрений кровотока формируются асептические вегетации, состоящие из тромбоцитов и фибрина (абактериальный тромботический эндокардит), являющиеся своеобразным «ложем» для возбудителей ИЭ.
Следующий важнейший патогенетический компонент ИЭ — транзиторная бактериемия, развивающаяся при повреждении кожи и/или слизистых оболочек под влиянием различных травмирующих агентов, в том числе при различных медицинских манипуляциях. Интенсивность микробной инвазии в кровоток зависит от объема трав
мы, времени экспозиции и плотности микроорганизмов в зоне повреждения. При бактериемии на поверхности тромботических наложений происходит адгезия микроорга
низмов с образованием покрывающего слоя из тромбоцитов и фибрина. Как следствие создается недоступная для проникновения фагоцитов «зона локального агрануло-цитоза», обеспечивающая выживание и дальнейшее размножение микроорганизмов. В процессе продолжающейся бактериальной колонизации и нарастания тромбоцитарно-фибринового матрикса формируются бородавчатые разрастания — инфекционные вегетации, вызывающие деструкцию сердечных клапанов и развитие эмболии.
Однако далеко не всякая бактериемия приводит к развитию ИЭ даже при наличии морфологического субстрата в виде асептического тромбоэндокардита. Немаловажным условием для этого является способность микроорганизмов к адгезии, в большей степени присущая грамположительным коккам (особенно S. viridans) и гораздо менее свойственная грамотрицательным бактериям. Данным фактом в определенной степени может быть объяснен диссонанс между высокой частотой развития бактериемии, вызванной грамотрицательной флорой (в частности, при инфекциях кожи и мягких тканей или манипуляциях на урогенитальном тракте), и ее низким удельным весом в этиологической структуре ИЭ.
Не менее значимым аспектом реализации бактериемии при ИЭ является ослабление естественных защитных сил макроорганизма, обусловленное сопутствующими заболеваниями, иммуносупрессией, возрастом пациентов. У лиц с нормально функционирующей иммунной системой скорость развития бактериемии, возникающей после различных медицинских манипуляций, составляет 15-30 мин. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что от момента инвазии микробов в кровоток до их фиксации на створках сердечных клапанов проходит не менее 6 ч, а время образования тромбоцитарно-фибринового слоя, покрывающего адгези-ровавшиеся бактерии, составляет 18-24 ч.
В дальнейшем в ходе естественного течения болезни (при отсутствии или неадекватности терапии) персистирующая бактериемия ведет к стимуляций гуморального и клеточного иммунитета, запуская иммунопатологические механизмы воспаления.
На данной стадии ведущая патогенетическая роль отводится формированию и нарастанию уровней циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), содержащих бактериальные антигены, иммуноглобулины и комплемент с последующим отложением в тканях и органах-мишенях (почки, сосуды, миокард, синовиальные и серозные оболочки) и развитием экстракардиальных или системных проявлений заболевания. Наряду с этим на данной стадии выявляются разнообразные серологические нарушения — гипериммуноглобулинемия, криоглобулинемия, снижение концентрации компонентов комплемента, появление ревматоидных факторов.
Несомненного внимания заслуживают установленные недавно факты нарастания уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) и особенно растворимых форм рецепторов к ФНО. Их провоспалительная активность наряду с индукцией острофазового ответа также может играть ведущую роль в развитии системных проявлений ИЭ.
Патоморфологической основой болезни является полипозно-язвенный эндокардит, характеризующийся наличием обширных вегетации на клапанных створках, в зоне пристеночного эндокарда с распространением на интиму аорты и крупных сосудов. Во многих органах развиваются воспалительные процессы межуточной ткани, васкулиты, кровоизлияния, инфаркты, обусловленные тромбоэмболическим синдромом. Вследствие септических эмболии vasavasorumили непосредственного проникновения инфекции в сосудистую стенку возможно формирование микотических аневризм различной локализации.