Бактериальный артрит (БА) — быстро прогрессирующее нередко деструктивное поражение суставов, обусловленное непосредственной инвазией синовиальной оболочки гноеродными микроорганизмами.
Инфекция протезированного сустава (ИПС) — бактериальная колонизация одной или нескольких его структур, к которым относятся: области соединения кости с цементом, оболочка и полость искусственного сустава, остатки синовиальной оболочки, окружающие сустав мягкие ткани.
Оба эти проявления инфекции суставов встречаются повсеместно. На их долю приходится 0,2-0,7% всех госпитализаций. Наиболее часто поражаются дети и лица старших возрастных групп. Ежегодная частота БА — 2-10 случаев на 100 000 населения, среди больных ревматоидным артритом — 30-40 на 100 000. В 0,5-2% случаев в год развивается инфекция после протезирования суставов.
Теоретически все известные бактерии могут вызвать БА. Самым распространенным этиологическим агентом является S. aureus(37-56%), на долю которого приходится до 80% случаев инфекций суставов у больных ревматоидным артритом и сахарным диабетом. Данный возбудитель также является основным при инфекционном коксите и полиартикулярных вариантах БА. Второе место по частоте выделения занимают стрептококки (10-28%), которые, как правило, ассоциируются с фоновыми аутоиммунными заболеваниями, хронической инфекцией кожи и предшествующей травмой. Грамотрицательные палочки (10-16%) — причина Б А у пожилых больных, наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, а также у больных с иммунодефицитом. Артриты, вызванные N gonorrhoeae(0,6-12%), встречаются, как правило, в рамках Диссеминированной гонококковой инфекции. Анаэробы в качестве возбудителей артритов (1,4-3%) фигурируют у реципиентов суставных протезов, лиц с глубокими инфекциями мягких тканей и больных сахарным диабетом.
Одним из наиболее значимых аспектов возникновения БА является ослабление естественных защитных сил макроорганизма, обусловленное сопутствующими заболеваниями с развитием иммуносупрессии, возрастом пациентов. Немаловажное значение придается фоновой суставной патологии, проводимой терапии, а также возможным осложнениям последней. В частности, при ревматоидном артрите вероятность инфицирования суставов возрастает в связи с назначением глюкокортикоидов (в том числе внутрисуставно), цитотоксических иммунодепрессантов, а также генно-инженерных биологических препаратов.
Как правило, БА характеризуется острым началом с интенсивной болью, припухлостью, гиперемией кожи и гипертермией в области пораженного сустава. В большинстве случаев (60-80%) имеет место лихорадка. Температура тела может быть субфебрильной, иногда нормальной, что чаще встречается при поражении тазобедренных и крестцово-подвздошных суставов, на фоне активной противовоспалительной терапии по поводу основного заболевания, а также у больных пожилого возраста. В 80-90% случаев поражается один сустав (чаще — коленный или тазобедренный). Олиго- или полиартикулярный тип поражения чаще наблюдается при инфицировании суставов у больных ревматоидным артритом, системными поражениями соединительной ткани, а также у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно. У маленьких детей единственным проявлением бактериального коксита может быть резкая боль при движении с фиксацией тазобедренного сустава в положении сгибания и наружной ротации.
В структуре возбудителей инфекций протезированного сустава основное значение имеют грамположительные аэробы (64-82%), в том числе 5. epidermidis-42%, S. aureus- 17-22%, Streptococcusspp. - 8-10%, Enterococcusspp. - 4-5%, дифте-роиды - 2%; грамотрицательные аэробы - 9-23%; анаэробы - 8-16%; грибы + смешанная флора - 2-5%. Ранние формы этих инфекций (до 3 мес. после имплантации) обусловлены преимущественно эпидермальными стафилококками и развиваются по причине послеоперационной контаминации или вследствие контактного распространения из инфицированной кожи, подкожных тканей, мышц или послеоперационной гематомы. Поздние формы возникают при инфицировании другими микроорганизмами, представленными выше, в результате их гематогенной диссеминации. К основным факторам риска развития ИПС относят: иммунодефицитные состояния, ревматоидный артрит, повторные операции на суставе, длительное по времени оперативное вмешательство, протезирование поверхностно расположенных суставов (локтевой, плечевой, голеностопный).
Начало инфекционного воспаления может быть острым или подострым в зависимости от вирулентности возбудителя. Появляется боль (95%), лихорадка (43%), припухлость сустава (38%), отток гнойного отделяемого по дренажу (32%).
При анализе периферической крови у больных артритами с развитием ИПС выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и значительное повышение СОЭ.
Основу диагностики инфекционного артрита составляет развернутый анализ синовиальной жидкости (СЖ), полученной с помощью пункционной аспирации из пораженного сустава (при этом необходимо удалить выпот в максимально возможной степени). Для подтверждения диагноза необходимо провести идентификацию бактерий, выделенных из СЖ. Посев ее производится на среды для аэробных и анаэробных микробов и должен быть выполнен сразу же после взятия (у постели больного). С целью получения предварительной информации о возбудителе и назначения эмпирической антибактериальной терапии исследуют мазки, окрашенные по Граму. Эффективность микроскопического метода можно увеличить путем предварительного центрифугирования СЖ. Диагностическая значимость данного метода при инфицировании грамположительными кокками составляет 75%, грамотрицательными палочками — 50%.