Туберкулезная инфекция у ревматологических больных

Частота развития туберкулеза у больных системной красной волчанкой, прожи­вающих в эндемичных по данной инфекции регионах, составляет 5-30%. Абсолютное большинство этих больных до развития туберкулезного процесса получали высо­кие дозы глюкокортикоидов, а исходные рентгенологические исследования органов грудной клетки не выявляли патологии. Однако у больных системной красной вол­чанкой была отмечена достаточно высокая (25-30%) встречаемость внелегочных форм туберкулеза. Профилактическое назначение изониазида у данной категории пациентов позволило снизить частоту этой инфекции до 2%.

Учитывая, что ФНО-а играют ключевую роль в формировании гранулемы по­средством индукции апоптоза и ее сохранении, предполагается, что блокирование этого цитокина ведет к развитию (или обострению уже имеющейся) гранулематоз-ной инфекции. В этом отношении достаточно показательны результаты исследо­вания J. Кеапе и соавт. (2001), основанного на анализе базы данных Американской комиссии по надзору за пищевыми продуктами и лекарствами (Food&Drug Administration — FDA), куда стекаются все спонтанные сообщения о нежелательных реакциях, возникающих при использовании иФНО-а, как от врачей, так и от про­изводителей препаратов. Оказалось, что на фоне активного внедрения инфликси-маба в лечение больных ревматоидным артритом частота активной туберкулезной инфекции увеличилась в 4 раза. По данным испанского регистра BIOBADASER, ча­стота активного туберкулеза у больных ревматоидным артритом на фоне лечения иФНО-а возрастала в 6,2 раза. В Швеции за период 1999-2001 гг. констатировано 4-кратное увеличение риска развития этого микобактериоза. В результате 3-летне­го проспективного исследования, выполненного во Франции (RATIO), выявлено 69 новых случаев туберкулеза у больных ревматизмом, получавших иФНО-а. Из них 36 больных получали инфликсимаб, 28 — адалимумаб и 5 — этанерцепт. При анализе методом «случай-контроль» оказалось, что применение инфликсимаба или адалимумаба сопровождалось повышением риска возникновения туберкулезной ин­фекции, по сравнению с этанерцептом, в 13,3 и 17,1 раза соответственно. По мнению исследователей, данный факт обусловлен различиями в механизме действия двух видов иФНО-а на мембранно-связанный ФНО и, следовательно, различным влия­нием на эффекторные и регуляторные Т-клетки. Другими факторами риска развития туберкулеза были возраст, первый год лечения иФНО-а и проживание в эндемич­ном регионе. Сходные данные представлены в Британском регистре биологических препаратов, где активная туберкулезная инфекция диагностирована у 29 больных, получавших иФНО-а. По сравнению с этанерцептом, риск развития туберкулеза возрастал в 2,84 раза при лечении инфликсимабом и в 3,53 при введении адалиму-маба. Предполагается, что на ранних этапах лечения иФНО-а происходит реакти­вация латентного туберкулезного процесса, а в более поздние сроки — развитие этой инфекции denovo, У таких пациентов могут возникнуть проблемы в лечении тубер­кулеза, обусловленные низкой эффективностью стандартных терапевтических схем.

Опасность развития туберкулеза на фоне терапии биологическими препарата­ми находится в прямой связи с распространением данной инфекции в популяции. Следовательно, проблема снижения риска активного туберкулеза у ревматологиче­ских больных в России особенно актуальна. В связи с этим ведущими ревматоло­гами и фтизиатрами РФ в 2008 г. было выпущено методическое пособие, в котором изложен основной комплекс мероприятий по выявлению, диагностике и профи­лактике туберкулеза при планировании и проведении терапии иФНО-а у больных ревматизмом.

Первичное обследование на туберкулез является обязательным для каждого больного, которому предполагается лечение иФНО-а. Так, при расспросе больно­го целенаправленно выявляются и детализируются жалобы как интоксикационного характера, указывающие на наличие активного воспаления, так и связанные с воз­можным туберкулезным поражением того или иного органа или системы. При сборе анамнеза обязательно устанавливают наличие или отсутствие в прошлом у больного активного туберкулезного процесса любой локализации или прохождение им обсле­дования в противотуберкулезных учреждениях, наличие контакта с больными любы­ми формами этой инфекции на работе или в семье. Необходимо тщательно проверять наличие дополнительных факторов риска развития туберкулеза (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ВИЧ-инфекция, алкоголизм, на­ркомания и токсикомания, пневмокониозы).

По данным рентгенографии предположения о латентном туберкулезном про­цессе должны возникнуть при обнаружении четко очерченных очагов в легких (т.н. «плотных»), а также в сочетании с очагами фиброза и/или утолщения плевральных листков, плевральных наслоений, кальцинатов в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах.

Проба Манту осуществляется специально обученным медперсоналом, имеющим ежегодный подтвержденный допуск к проведению туберкулинодиагностики. При от­
рицательном или сомнительном результате (отсутствует папула диаметром >5 мм), необходима повторная постановка пробы не менее чем через 7 дней и не более чем
через 21 день в расчете на т. н. «эффект усиления», когда первым введением туберку­лина стимулируется активация Т-клеток памяти.

После проведения первого этапа обследования необходима консультацияс целью исключения или подтверждения очаговой или латентной инфекции и решения вопроса о химиопрофилактике.

Пациенты с симптомами активного туберкулезного процесса, по результатам скрининга, одновременно должны получать терапию и иФНО-а. Последний (как и другие иммуносупрессоры) назначают толь­ко по жизненным показаниям, обусловленным основным заболеванием и с учетом лекарственной устойчивости возбудителя. Больным с посттуберкулезными измене­ниями назначают превентивное лечение, объем и длительность которого должны ва­рьировать в зависимости от наличия и числа дополнительных факторов риска эпиде­миологического (контакт с больными туберкулезом), медицинского (сопутствующие заболевания, возраст, положительные и гиперергические туберкулиновые пробы) и социального характера. Назначение превентивного лечения с учетом дополнитель­ных факторов риска также целесообразно для всех пациентов с положительной ре­акцией Манту (5 мм и более), даже при отсутствии данных, указывающих на перене­сенный туберкулез. Назначение иФНО-а допускается не ранее чем через 4 недели от начала (окончания) превентивного противотуберкулезного лечения.