Инфекционные осложнения у онкологических пациентов с неитропенией, получающих противоопухолевую и иммуносупрессивную терапию

Нейтрофилы являются критическим звеном защиты организма от бактериаль­ных и некоторых грибковых инфекций. Нейтропения (снижение количества неитрофилов) является наиболее частым и опасным видом иммуносупрессии у онколегических больных. Чаще всего ее развитие обусловлено токсическим воздействием
химиотерапии и лучевой терапии на клетки костного мозга, отвечающие за кроверение (клетки-предшественники гемопоэза).

Отсутствие или недостаток функционирующих нейтрофилов лишает первичного механизма защиты против проникающих патогенов.

Связь между выраженной нейтропенией (< 0,5х10⁹/л) и инфекцией была показа­на еще в 60-х годах прошлого века в классической работе Bodeyи соавт. В данном ис­следовании 90% больных с диссеминированной грибковой инфекцией и 78% с септи­цемией имели уровень нейтрофилов менее 0,5х10⁹/л. Кроме степени выраженности нейтропении, значительно повышала риск развития инфекционных процессов и ее продолжительность. При длительном сохранении нейтропении происходит и смена возбудителей. Если первая волна воспалительных процессов у больных с длитель­ной нейтропенией в подавляющем большинстве случаев была обусловлена бактери­ями, то спустя 2 недели их причиной в 20% случаев являлись грибковые патогены (Candidaspp., Aspergillusspp., Fusariumspp. и др.).

Диагностика инфекции у пациентов с нейтропенией может быть значительно за­труднена из-за отсутствия типичных признаков инфекционного процесса. На фоне нейтропении могут отсутствовать или быть очень слабо выражены такие привычные признаки воспаления, как покраснение, отек, боль. Зачастую не выражена клиниче­ская симптоматика (кашель и мокрота при пневмонии и т.д.) и даже рентгенологи­ческие признаки воспалительного процесса. Единственным симптомом инфекцион­ного процесса, который наблюдается у пациентов с нейтропенией так же часто, как и при ее отсутствии, является лихорадка (повышение температуры до фебрильных цифр). К сожалению, одновременно с отсутствием клинической симптоматики ин­фекционного процесса отмечается ускорение диссеминации возбудителя, не сдержи­ваемого нейтрофилами. Бактериемия и/или фунгемия на фоне нейтропении встре­чаются значительно чаще.

До 85% возбудителей таких инфекции на фоне нейтропении являются эндоген­ными (исходно колонизирующими организм больного или приобретенные в период госпитализации). На фоне выраженной нейтропении существует возможность раз­вития инфекций, обусловленных УПМ (в основном бактериальными), практически не вызывающими клинических проявлений без нейтропении (коагулазонегативны-ми стафилококками, лактобациллами и т.д.).

Последствия задержки диагностики и лечения инфекционных процессов на фоне нейтропении поистине катастрофичны. При синегнойной бактериемии 48-часовая отсрочка назначения антибиотиков приводила к гибели 50% больных.

В связи с этим при нейтропении наличие фебрильной лихорадки без выявлен­ного очага инфекции или возбудителя (лихорадка неясного генеза) является до­статочным основанием для назначения антибиотиков. Данное состояние получило название фебрильной нейтропении и характеризуется следующими признаками: уровень нейтрофилов менее 0,5х10⁹/л или менее 1,0><10⁹/л с тенденцией к быс­трому снижению, на фоне которого в течение 24 ч отмечено 2 и более эпизодов повышения температуры тела более 38°С, измеренной в ротовой полости, или од­нократное повышение температуры более 38,3°С. Однако на фоне нейтропении меняются и подходы к лечению клинически и бактериологически документиро­ванной инфекции.

Основные отличия в подходах к лечению инфекционных процессов у больных с нейтропенией и без таковой представлены в табл.

Лечебная тактика при развитии инфекционных процессов при нейтропении и без нее у больных с солидными опухолями

П р и м е ч а н и е: АБ — антибиотики.

Разумеется, такой подход не освобождает врача от необходимости поиска инфек­ционного очага и выявления возбудителя. Любой имеющийся патологический экссу-I дат должен быть направлен на бактериологическое исследование (мокрота, гнойное отделяемое из носовых ходов, плевральная жидкость, аспират из области целлюли-та и т.д.). Кроме того, на бактериологическое исследование в обязательном порядке должны быть направлены моча и кровь больного с подозрением на развитие нейтро-пенической инфекции. В случае наличия у пациента центрального сосудистого кате­тера, кроме пробы из периферической вены, должны быть взяты для посева образцы крови из просвета каждого катетера.

Нарушение иммунной функции слизистых желудочно-кишечного тракта, си­нусов, бронхов и трахеи, а также мочеполовой системы, которые являются первой линией защиты организма от многих патогенов, в результате химиотерапии и ради­отерапии открывает «дорогу» колонизирующим их микроорганизмам в подлежащие ткани и кровь. В ряде случаев применение такой терапии приводит к крайне выра­женному повреждению слизистых желудочно-кишечного тракта, на фоне которого происходит массивная транслокация его микрофлоры, что представляет жизнеуг рожающую ситуацию.