Общая характеристика возбудителей инфекционно- воспалительных процессов у онкологических больных

Бактериальные патогены

Стафилококки. С 1980-х годов у онкологических пациентов было отмечено зна­чительное увеличение количества бактериальных инфекций и бактериемий, вызы­ваемых Staphylococcus spp. Частота инфекций, обусловленных S. aureus, оставалась стабильной, в то время как инфекции, вызываемые коагулазонегативными стафило­кокками, значительно участились, в основном за счет частого использования антиби­отиков широкого спектра действия и хирургически имплантируемых центральных венозных катетеров.

Коагулазонегативные стафилококки в большинстве своем представлены мало­вирулентными видами, а их изоляция из крови часто обусловлена контаминаци­ей образцов. Однако у иммунокомпрометированных пациентов с онкологическими заболеваниями коагулазонегативные стафилококки могут вызывать бактериемию, локализованные катетер-ассоциированные инфекции или, реже, метастатические инфекции (септикопиемия).

S. aureus является наиболее частым возбудителем хирургических раневых инфек­ций, а также может вызывать другие локальные и системные инфекции. Повреждения кожных барьеров венозными катетерами и взятием биопсийного материала формиру­ют дополнительные входные ворота инфекции. Значительно увеличилась в послед­нее время частота выявления метициллин-резистентного S. aureus (MRSA), характе­ризующегося резистентностью к широкому спектру антибиотиков, за исключением ванкомицина, что обосновывает необходимость бактериологического мониторинга в клиниках. Пациентов с инфекцией, обусловленной метициллин-резистентными Staphylococcus spp., желательно помещать в отдельные палаты, а при контакте с ними медицинским персоналом должны использоваться маски, перчатки и отдельные ха­латы. Необходимо и проведение скрининга на носительство S. aureus в носовой поло­сти у медицинского персонала, контактирующего с иммунокомпрометированными или оперированными больными. В случае выявления носительства (положительные результаты посева из носовых ходов) возможно проведение деконтаминации с ис­пользованием мазей, содержащих мупипроцин (коммерческое название Бактробан).

Энтерококки. В последние годы отмечается увеличение частоты внутрибольнич­ных инфекций, вызываемых полирезистентными Enterococcus spp. Онкологические пациенты, нуждающиеся в длительном пребывании в стационаре, имеют крайне высокий риск инфицирования антибиотикорезистентными штаммами Enterococcus spp. Входными воротами для бактериемии, вызываемой энтерококками, могут быть центральные венозные катетеры и кишечник при развитии мукозита. Прорастание опухолей через кишечную стенку может сопровождаться развитием бактериемии, вызываемой ассоциацией Enterococcus spp. и Streptococcus bovis.

Сокращение показаний к эмпирическому и профилактическому назначению антибиотиков (особенно ванкомицина), изоляция инфицированных и колонизиро­ванных пациентов, ведение бактериологического мониторинга, мытье рук и исполь­зование барьерных методов защиты персонала (перчатки, маски, отдельные халаты и т.д.) являются необходимыми для уменьшения риска формирования и распростра­нения ванкомицин-резистентных энтерококков.

Зеленящие стрептококки (S. viridans), также называемые а-гемолитическими стрептококками, являются нормальными комменсалами ротовой полости.

У пациентов без нарушения функциональной активности иммунной системы они являются наиболее частой причиной бактериального эндокардита. У пациен­тов с нейтропенией данный вид стрептококков является гораздо более опасным. Применение цитостатиков, обладающих токсическим действием на слизистые, а так­же использование антибиотикопрофилактики ципрофлоксацином и/или тримето- примсульфометоксазолом являются наибольшими факторами риска для возникно­вения бактериемии, обусловленной S. viridans. Примерно у 25% таких больных бакте­риемия осложняется шоком. Эндокардит у онкологических пациентов наблюдается крайне редко.

В случае тяжелой инфекции, вызываемой S. viridans, препаратом выбора являет­ся ванкомицин.

Другие грампопожителъные бактерии. В 1990-х годах было отмечено расши­рение спектра грамположительных микроорганизмов, вызывающих инфекцию у он­кологических пациентов, что обусловлено широким распространением хирургиче­ски имплантируемых катетеров и антибиотикопрофилактики фторхинолонами. К таким возбудителям относятся Corynebacteriumjeikeium, Bacillus cereus, Stomatococcus mucilaginosus и Leuconostoc spp.

C. jeikeium является распространенным комменсалом кожных покровов, однако у онкологических пациентов может вызывать инфекцию сосудистых катетеров, кате­теров для перитонеального диализа и шунтов. Данный микроорганизм высокорези­стентен к большинству антибиотиков за исключением ванкомицина.

В. cereus может вызывать инфекцию с первичным поражением кожи.

S. mucilaginosus у пациентов с нейтропенией может приводить к развитию септи­ческого шока, респираторного дистресс-синдрома и менингита.

Leuconostoc spp., Pediococcus spp. и даже Lactobacillus spp. также могут вызывать тя­желые инфекции у больных с выраженной нейтропенией (что во многом обусловли­вает противопоказание к назначению препаратов, содержащих живые лактобациллы, данному контингенту больных). Все три возбудителя обычно резистентны к ванко- мицину, однако чувствительны к пенициллину.

Энтеробактерии (семейство Enterobacteriaceae) включают ряд представителей (£. сой, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и Citrobacter spp.), создающих риск развития бактериемии и жизнеугрожающих инфекционных процес­сов, особенно для пациентов с нейтропенией. Местом их локализации является же­лудочно-кишечный тракт, из которого эти микроорганизмы проникают в кровоток через поврежденные цитостатической терапией слизистые оболочки.

Отмечается учащение развития воспалительных процессов, обусловленных бак­териями семейства Enterobacteriaceae и другими грамотрицательными микроорга­низмами (5. maltophilia и Acinetobacter spp.), имеющими высокую резистентность к р-лактамным антибиотикам.