Если выполнить вышеуказанные исследования невозможно, обнаружение у онкологического больного нейтропении и выявление представителей Aspergillus spp. из мокроты или лаважной жидкости (бронхоальвеолярный лаваж) должно расцениваться как наличие инвазивного аспергиллеза и являться поводом для начала противогрибковой терапии.
Терапия инвазивного аспергиллеза предусматривает назначение вориконазола (предпочтительно), в качестве альтернативы могут использоваться высокие дозы обычного амфотерицина В, его липосомальные формы или каспофунгин.
Пациенты, перенесшие инвазивный аспергиллез, относятся к группе высокого риска возникновения его рецидива в процессе следующих курсов цитотоксической терапии.
Развитие зигомикоза (также называемого мукромикозом), возбудителем которого являются виды Zygomycetes spp., возможно у пациентов, получающих недостаточное по содержанию белков и энергии питание, имеющих избыток железа и продленную нейтропению.
Зигомикоз обычно проявляется поражением носовой полости и пазух (с инвазией в головной мозг), легких. Также возможно появление кожных поражений, возникающих даже после незначительной травмы.
Лечение зигомикоза включает высокие дозы амфотерицина В (обычного или ли- посомального).
У пациентов со злокачественными опухолями Cryptococcus neoformans может вызывать инфекционные процессы на фоне лечения кортикостероидами.
Обычно входными воротами инфекции являются дыхательные пути. В дальнейшем происходит проникновение возбудителя в кровоток и ЦНС, что приводит к развитию криптококкового менингита. Менингит является самым частым проявлением криптококковой инфекции, однако возможно развитие пневмонии, фунгемии, кожных и других висцеральных поражений. Важнейшим фактором защиты от крипто- коккоза являются Т-лимфоциты.
Для лечения криптококкоза у пациентов без СПИДа рекомендуется использование комбинации амфотерицина В и 5-фторцитозина в максимально больших дозах и длительно.
THchosporon spp. может инфицировать пациентов с глубокой нейтропенией или получающих кортикостероиды. Острый диссеминированный трихоспороноз манифестирует в виде рефрактерной фунгемии, фунгурии, поражения кожи, почечной недостаточности, поражения легких или хориоретинита. Необходимо отметить, что при диссеминированном трихоспоронозе возможна ложноположительная реакция латекс- агглютинации на криптококковый антиген, что обусловлено перекрестной реактивностью антигенов обоих возбудителей. Это является крайне важным, так как факторы риска развития обоих инфекций (криптококкоза и трихоспороноза) во многом схожи, однако С. neoformans чувствителен к амфотерицину В, а виды Trichosporon spp. — нет.
Pneumocystis jiroveci (carinii) может вызывать инфекционные процессы у онкологических больных, имеющих нарушения Т-клеточного иммунитета, развитие которого связано с приемом кортикостероидов.
Обычно большинство больных с пневмоцистными инфекциями страдают гематологическими новообразованиями, в лечении которых активно используются кортикостероиды, но доля больных с солидными опухолями также достаточно велика — до 25%.
Риск развития пневмоцистоза увеличивается пропорционально степени иммуносупрессии, однако примерно в 5% случаев инфекция, вызываемая P. jiroveci, развивается у пациентов, получающих малоинтенсивные режимы или вообще не получающих химиотерапии.
Для диагностики пневмоцистоза необходима визуализация возбудителя при микроскопии. Иммунофлюоресцентная окраска с использованием моноклональных антител к возбудителю более чувствительная, чем ранее использовавшиеся методы окраски серебрением и т.д.
Спонтанно откашливаемая мокрота обычно редко позволяет выявить возбудителя, однако информативность микроскопического исследования на пневмоцистоз можно повысить путем предварительной ингаляции гипертонического (3%) раствораповаренной соли через ультразвуковой небулайзер. Результативность исследования мокроты, полученной таким образом, повышается до 60%. Если при явном подозрении на пневмоцистоз результат исследования мокроты отрицательный, то в качестве диагностического материала может быть использован бронхоальвеолярный лаваж, полученный путем бронхоскопии. Его исследование проводят и тогда, когда получить мокроту для анализа не представляется возможным.
Более чувствительным является метод полимеразной цепной реакции для выявления специфических фрагментов ДНК возбудителя, однако его недостатком является высокая частота ложноположительных результатов.
Лечение пневмоцистоза проводят триметоприм-сульфаметоксазолом (бисептол) в суточной дозе 15-20 мг/кг по триметоприму. Однако даже на фоне эффективного лечения возбудитель может быть обнаружен в исследуемом материале на протяжении двух недель от начала терапии.