Возбудители грибковых инфекций у онкологических больных

Candida spp. у пациентов со злокачественными новообразованиями может вы­зывать инфекционные процессы при наличии предрасполагающих факторов: про­ведения цитотоксической терапии, вызывающей повреждение слизистых, использо­вания высоких доз кортикостероидов и антибиотиков широкого спектра действия, продленной нейтропении.

Основными видами кандидозной инфекции у онкологических больных являются:

•  кандидоз слизистых оболочек ротовой полости;
•  кандидозный эзофагит;
•  кандидемия и острый диссеминированный кандидоз;
•  хронический (гепатолиенальный) диссеминированный кандидоз.

Диагностика кандидоза ротовой полости обычно основывается на визуальном

осмотре. Выявление псевдогиф возбудителя в неокрашенном мазке или при окраске по Граму позволяет подтвердить диагноз. Культуральные исследования мазков или смывов со слизистой ротовой полости малоинформативны, так как виды Candida spp. являются нормальным представителем микрофлоры ротовой полости.

Для подтверждения диагноза кандидозного эзофагита необходимо проведение эндоскопического исследования с получением материала для бактериологического (вид патогена) и гистологического (наличие инвазивного процесса) исследований.

У больных со злокачественными новообразованиями Candida spp. является од­ним из ведущих патогенов, отвечающих за развитие фунгемии.

Наиболее частым возбудителем из рода Candida spp., обнаруживаемым в крови, яв­ляется С. albicans. Доля других представителей рода, не относящихся к виду С. albicans, значительно различается между лечебными учреждениями. В центрах с частым про­филактическим и/или лечебным использованием флуконазола до 50% возбудителей могут быть представлены именно такими видами. Среди них наиболее часто выявляют

С.  tropicalis, далее в порядке убывания встречаются С. glabrata, С. parapsilosis и С. krusei. Эти виды имеют важное клиническое значение и существенно влияют на тактику лече­ния. Так, С. krusei резистентна к флуконазолу практически всегда, а резистентность С. glabrata может варьировать в широких пределах. В случае если один из этих возбуди­телей выявлен в крови, амфотерицин В является препаратом выбора.

В связи с вышеперечисленным, проведение тестов на чувствительность выделен­ных дрожжевых грибов к антифунгальным препаратам является крайне желатель­ным, особенно при наличии тяжелой инфекции или фунгемии. Тестируемые пре­параты должны включать как минимум амфотерицин В, флуконазол и итраконазол. Наличие подозрений на резистентность грибкового патогена или соответствующие эпидемиологические данные являются абсолютным показанием к проведению теста на чувствительность к указанным препаратам.

К сожалению, прижизненное выявление кандидемии до настоящего времени оста­ется на неудовлетворительном уровне, несмотря на использование современных тесто­вых систем. Однако достоверность культурального исследования может быть сущест­венно повышена за счет использования ряда современных зарубежных методик: система

лизис центрифугирования (Isolator, Wampole Laboratories, Cranbury, NJ) и система BacTAlert (Organon Teknika, Durham, NC), которые выявляют кандидемию раньше и с большей чувствительностью, чем рутинно используемые методы культивирования.

Хронический диссеминированный кандидоз обычно поражает печень и селезен­ку. В период нейтропении также могут поражаться другие органы: почки, легкие, ко­жа, кости и т. д. Для подтверждения диагноза необходимо проведение биопсии пече­ни, хотя при дискретном (очаговом) характере поражения результат биопсии может быть ложноотрицательным.

Инфицированность представителями Aspergillus spp., как правило, развивается на фоне продленной нейтропении. Наиболее часто за развитие инвазивной инфек­ции отвечают A. fumigatus и A.flavus.

У иммунокомпрометированных больных аспергиллез может поражать практиче­ски любой орган или систему, однако поражение придаточных пазух носа и легких встречается наиболее часто. При гематогенном распространении аспергиллеза нере­дко поражается центральная нервная система. Возможно также поражение желудоч­но-кишечного тракта, кожи, сердца, глаз, костей, почек и печени.

Ранняя диагностика аспергиллеза у больных с выраженной иммуносупрессией пред­ставляет значительную проблему. Даже при наличии фокусов поражения в легких вы­делить возбудителя в культуре крови обычно не удается, а исследование мокроты или бронхоальвеолярного лаважа дают положительный результат лишь в 50% случаев. В та­кой ситуации для уточнения диагноза часто требуется проведение инвазивных диагно­стических процедур (биопсия легкого и т.д.). С этой же целью можно провести определе­ние уровня одного из антигенов апсергилл — галактоманнана (элемент клеточной стенки гриба) в крови. Данный тест широко используется в некоторых клиниках. У пациентов, имеющих высокий риск развития инвазивного аспергиллеза, проводят определение га­лактоманнана в динамике (до развития нейтропении, в процессе лечения и при появле­нии подозрения на инфекцию), что дает более точные результаты.