Анализ предшествующих инфекционных осложнений на фоне химиотерапии у конкретного больного может быть использован для определения риска их развития при проведении повторного курса химиотерапии. Например, данные о наличии в анамнезе больного клостридиального колита должны быть поводом для проведения дополнительного обследования (анализ кала на токсин С. difficile) в случае появления лихорадки и диареи. Анамнестические сведения о перенесенном в прошлом инвазивном кандидозе или аспергиллезе должны обратить внимание врача на возможность возникновения у данного пациента рецидива инфекции во время следующего периода нейтропении. Длительная нейтропения, применение кортикостероидов, снижение активности клеточно-опосредованного иммунитета увеличивают риск возникновения инвазивных микозов, вызываемых оппортунистическими микроорганизмами.
Начальное инструментальное/лабораторное обследование должно включать проведение клинического анализа крови с дифференциалом, биохимического анализа крови (включая печеночные ферменты), посева крови в питательные среды (в обязательном порядке получают образцы крови как минимум из двух точек просвета центрального венозного катетера), посева мочи и рентгенографии легких. Патологические экссудаты (мокрота, гной и т. д.) должны быть получены и отправлены на бактериологический анализ до назначения антибиотиков. Также должен быть получен материал из потенциально инфицированных очагов (аспират из области кожного поражения и т.д.).
Повторные обследования и бактериологические анализы (в случае сохранения признаков инфекции) необходимо проводить регулярно, чтобы не пропустить прогрессирование инфекции или присоединение новой.
В случае сохранения или появления лихорадки после окончания курса антибио- тикотерапии целесообразно проведение дополнительного обследования и, возможно, принятие решения о модификации лечения.
Алгоритм действий врача при наиболее часто встречающихся клинических ситуациях у онкологических больных, обусловленных инфицированием
|
Клиническая ситуация |
Обследование и лечение |
|
Сохраняется (5-7 дней) нейтропеническая лихорадка на фоне антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия без выявленного инфекционного очага |
Повторное обследование. Усиление эмпирической противогрибковой терапии (амфотерицин или флуконазол). Если флуконазол использовался ранее — замена на амфотерицин В |
|
Отмечен возврат лихорадки через 14 и более дней после первоначально эффективной терапии (без выявленного очага инфекции) |
Подозрительно в плане грибковой инфекции. Назначить эмпирическую противогрибковую терапию амфотерици- ном В. Провести компьютерную томографию для выявления очагов инфекции, не видных при рутинной рентгенографии. В случае подозрения на инфекцию, вызываемую плесневыми грибами, попытаться получить материал для бактериологического исследования — мокроту, бронхоальвеолярный лаваж, биопсийный материал. В случае подтверждения диагноза или получения отрицательного результата целесообразно назначить лечение вориконаз- олом или амфотерицином В в высоких дозах |
|
Клиническая ситуация |
Обследование и лечение |
|
Диагностирована персистирующая или рецидивирующая лихорадка без выявленного очага инфекции на фоне восстановления количества нейтрофилов |
Возможен гепатолиенальный кандидоз. Провести УЗИ и/ или КТ органов брюшной полости. При выявлении очагов инфекции — чрескожная игольная биопсия с бактериологическим исследованием материала |
|
Обнаружен грамположительный микроорганизм в крови, полученной до начала эмпирической антибиотикотерапии |
Добавить ванкомицин |
|
Обнаружен грамотрицательный микроорганизм в крови, полученной до начала эмпирической антибиотикотерапии |
Если пациент стабилен — продолжить начальную антиби- отикотерапию, при клинической нестабильности — заменить цефтазидим (если использовался изначально) на имипенем или меропенем, добавить аминогликозид. Модификация режима лечения по спектру чувствительности возбудителя после получения данных из бактериологической лаборатории |
|
Обнаружен грамположительный микроорганизм в крови, полученной в период эмпирической антибиотикотерапии |
Добавить ванкомицин |
|
Обнаружен грамотрицательный микроорганизм в крови, полученной в период эмпирической антибиотикотерапии |
Заподозрить резистентный патоген (в зависимости от используемой схемы антибиотикотерапии). Если изначально использовался цефтазидим, возможно присутствие микроорганизмов, продуцирующих р-лактамазы или цефало- спориназы (Е. coli и Klebsiella spp., Enterobacter spp., P. aeruginosa, Citrobacter spp., Serratia spp. и Proteus spp.). В данной ситуации необходима замена базового антибиотика (цефтазидим) на карбапенем и добавление аминогли- козида. Если карбапенем использовался изначально — наиболее вероятным патогеном может быть S. maltophilia или резистентный штамм Pseudomonas spp. В такой ситуации рекомендуется добавление ципрофлоксацина и три- метоприма-сульфаметоксазола. Дальнейшая модификация терапии — по получению данных о чувствительности |
|
Обнаружен некротический гингивит |
Если в изначальной терапии использовался цефтазидим или цефепим, то высока вероятность присутствия анаэробных возбудителей. Необходима замена на карбапенем или добавление метронидазола для воздействия на возможный анаэробный возбудитель |
|
Обнаружены язвенные или везикулярные очаги в ротовой полости |
Возможно герпетическое поражение. Следует провести культуральное исследование на вирус простого герпеса. В случае кожных герпетических высыпаний — диагноз крайне вероятен |
|
Обнаружены признаки синусита |
Показаны компьютерная томография в случае отсутствия эффекта от антибактериальной терапии широкого спектра действия, дренирование пазух с диагностической и лечебной целью. Вероятна инфекция аэробными грамотри- цательными палочками (семейства Enterobacteriaceae или P. aeruginosa). При продленной нейтропении (10 и более дней) или использовании больших доз кортикостероидов более вероятна инфекция, вызываемая плесневыми грибами (аспергиллез, зигомикоз или фузариоз). Необходимо обследование слизистой носа и неба для выявления признаков инвазивного микоза |
|
Клиническая ситуация |
Обследование и лечение |
|
Выявлено поражение верхних дыхательных путей |
Возможно ОРВИ |
|
Появление новых легочных инфильтратов после разрешения нейтропении |
Может быть «проявление» воспалительного ответа на старые инфекционные очаги. Если пациент асимптома- тичен — наблюдение, при наличии симптоматики — получение и исследование бронхоальвеолярного лаважа и/или биопсийного материала для выявления патогена |
|
Появление новых фокусов инфильтрации в период нейтропении |
Возможно появление резистентных бактерий или плесневых грибов. Если материал бронхоальвеолярного лаважа или мокрота неинформативны — эмпирическая терапия вориконазолом или амфотерицином В в высоких дозах |
|
Обнаружены диффузные инфильтраты |
Если пациент получает глюкокортикоиды — подозрение на пневмонию, вызываемую P. jiroveci (carini). Однако также возможны инфекции, вызываемые респираторными вирусами, бактериальная пневмония и неинфекционные причины (геморрагии, респираторный дистресс-синдром, токсичность химиопрепаратов и облучения). Крайне желательно проведение исследования бронхоальвеолярного лаважа в экстренном порядке |
|
Жалобы на чувство загрудинного жжения, боль при глотании |
Наиболее вероятная причина — эзофагит, наиболее вероятные возбудители — Candida spp. и вирус простого герпеса, однако возможен бактериальный эзофагит. Эмпирическая терапия флуконазолом и ацикловиром. В случае отсутствия эффекта через 1-2 дня необходима диагностическая эзофагоскопия с биопсией и получением образцов для бактериологического исследования |
|
Жалобы на острую боль в животе |
Дифференциальный диагноз включает заболевания, наблюдающиеся и вне периода нейтропении (холецистит, аппендицит и т.д.), и нейтропенический энтероколит. Необходима антибиотикотерапия, активная в отношении кишечной флоры и анаэробных патогенов (цефтазидим или цефепим плюс метронидазол; или монотерапия ими- пенемом). При необходимости — хирургическое вмешательство |
|
Выявлена периректальная инфекция |
Необходима антибиотикотерапия, активная в отношении кишечной флоры и анаэробных патогенов (цефтазидим или цефепим плюс метронидазол; или монотерапия ими- пенемом). При необходимости — хирургическое вмешательство |
|
Обнаружен целлюлит в области введения катетера |
Наиболее вероятны грамположительные возбудители — обитатели кожных покровов (возможно резистентные). Необходимо добавление ванкомицина |
|
Выявлена инфекция по ходу катетера (тун- нелит) |
Наиболее вероятны грамположительные возбудители — обитатели кожных покровов (возможно резистентные). Необходимо удаление катетера и добавление ванкомицина |
|
Появилось нагноение (отделяемое) вокруг катетера - |
Очистить края, удалить экссудат. Отправить экссудат на бактериологическое исследование. При необходимости — удаление катетера и антибиотикотерапия |
|
Клиническая ситуация |
Обследование и лечение |
|
Обнаружена локальная катетерная инфекция, вызванная Aspergillus spp. или Mycobacterium spp. |
Удаление катетера, местная обработка. Может понадобиться эксцизия тканей вокруг подкожного туннеля. Противоинфекционная терапия в зависимости от возбудителя |
|
Выявлена катетер-ассоциированная бактериемия |
Добавить необходимый антибиотик. Удалить катетер в случае выявления высокорезистентного патогена (Bacillus spp., С. jeikeium, Mycobacterium spp., Candida spp.). Также удаление показано при резистентности к антибактериальной терапии и/или гемодинамической нестабильности |