Бактериемия
Риск развития бактериемии у больных с онкологическими заболеваниями напрямую зависит от наличия нейтропении и ее длительности. Больные с длительностью нейтропении 1-5 дней имеют в 5,2 раза больший шанс на развитие бактериемии, чем пациенты без нейтропении. При длительности нейтропении 6-15 дней эта цифра увеличивается до 7,35. Наличие у пациента симптомов шока увеличивает риск развития бактериемии примерно в 6 раз.
У всех больных с потенциальной бактериемией необходимо сделать посевы крови, мочи и материала из всех подозрительных на инфекционный очаг областей (мокрота, плевральный и перитонеальный выпот и др.) до начала антибиотикотерапии. Из подозрительных участков хирургических ран и кожных очагов должен быть взят биопсийный материал или получен аспират для бактериологического исследования. У пациентов с нейтропенией получение материала из ран или участков некроза должно производиться вне зависимости от наличия признаков локальной инфекции, так как на фоне сниженного числа нейтрофилов инфекция может протекать без типичных признаков (покраснения, отека, гнойного отделяемого и т.д.).
Выявление бактериемии в большинстве случаев является поводом для изменения первоначальной противоинфекционной терапии. Однако необходимо помнить, что выявление в посевах крови коагулазонегативных Staphylococcus spp. и Corynebacterium spp. часто может быть обусловлено контаминацией образцов для бактериологического исследования. Однако данные кожные сапрофиты все же могут являться причиной бактериемии, особенно у пациентов с центральными венозными катетерами, которые обеспечивают входные ворота для указанных микроорганизмов. Вероятность того, что выявленная культура является следствием контаминации, увеличивается в случае, если рост бактерий отмечен только в одной из нескольких одновременно взятых проб. Поэтому для бактериологического анализа рекомендуется взятие как минимум двух образцов крови из разных областей. Если существуют сомнения в отношении наличия бактериемии или контаминации коагулазонегатив- ными стафилококками, решение об изменении антибиотикотерапии у клинически стабильного пациента может быть отсрочено до получения результатов повторного исследования, что обусловлено малой вирулентностью этих микроорганизмов. С другой стороны, Corynebacterium jeikeium способна вызывать тяжелую инфекцию и диссеминированное поражение органов у онкологических больных, в связи с чем получение роста этого возбудителя даже в одной пробе крови должно являться поводом для добавления ванкомицина к начальной антибиотикотерапии. Аналогичную тактику (добавление ванкомицина) рекомендуется использовать и при выделении из крови (или мочи) пациента с фебрильной лихорадкой или септическим синдромом S. aureus.
В случае если из крови изолирована грамотрицательная бактерия, решение об изменении терапии принимается в зависимости от клинической ситуации. Если микроорганизм выделен из образца крови, взятой до начала эмпирической антибактериальной терапии, выбранный режим терапии должен использоваться на протяжении всего времени, пока пациент остается клинически стабильным. Если же состояние пациента ухудшается или грамотрицательный патоген выделен из крови на фоне проводимой эмпирической антибактериальной терапии, необходима незамедлительная смена антибиотика в соответствии с полученными данными о чувствительности возбудителя.
При установлении сосудистого катетера возможно развитие воспалительного процесса в определенных зонах: в месте введения катетера, в области туннеля между кожей и веной, в зоне внутреннего просвета.
Об инфекции места введения катетера можно говорить, если воспаление распространяется менее чем на 2 см от области выхода катетера. Туннельная инфекция проявляется воспалением, распространяющимся по ходу подкожного канала, через который катетер входит в вену. Третья зона инфекции ассоциирована с инфицированием внутреннего просвета катетера и проявляется катетер-ассоциированной бактериемией или фунгемией. Необходимо помнить, что данный вид катетерной инфекции может не сопровождаться признаками наружной инфекции, перечисленными выше. Считают, что если при посеве образца крови, полученного из катетера, число КОЕ (колониеобразующих единиц) микроорганизмов в 5-10 раз выше, чем в образце, одновременно взятом из периферической вены, то наблюдаемая бактериемия скорее всего является катетер-ассоциированной. Кроме того, для дифференциальной диагностики может быть использован тест на время появления роста позитивной культуры. Более быстрое появление роста микроорганизма при посеве пробы крови, полученной из катетера, свидетельствует о том, что именно он, скорее всего, является источником бактериемии. Данный тест при наличии специального оборудования, позволяющего точно определить время от посева до появления роста микроорганизмов, является достаточно чувствительным и специфичным.