В группу онкогематологических заболевания по классификации ВОЗ 2001 г. включены: острые лейкозы, миелопролиферативные опухоли, лимфопролиферативные заболевания (опухоли лимфатической системы).
Инфекционные осложнения остаются актуальной проблемой и одной из основных причин смерти у больных онкогематологических стационаров. По данным аутопсии, от них умирает большинство страдающих острыми лейкозами и половина страдающих лимфомами и лимфогранулематозом. Инфекционные процессы могут возникать на любых этапах заболеваний системы крови. Летальность может быть снижена благодаря своевременной и точной диагностике этиологических факторов инфекционного осложнения. Однако данные о чувствительности и специфичности методов диагностики таких осложнений у иммунокомпрометированных больных с поражениями системы крови противоречивы. Меняющийся спектр возбудителей инфекций, рост их антибиотикорезистентности, увеличение числа пациентов, относящихся к группе риска развития нейтропенической лихорадки, требует не только пристального внимания клиницистов к данной проблеме, но и разработки четких рекомендаций по диагностике развившегося патологического состояния и ведению таких больных.
Факторы риска возникновения инфекционных осложнений
В генезе инфекционных осложнений у пациентов с онкогематологическими заболеваниями участвует сложный многофакторный механизм, в котором взаимодействует множество специфических и неспецифических, анатомических, местных, гуморальных и клеточных компонентов. Определяющим фактором развития у них инфекционных процессов является значительный дефект функциональной активности иммунной системы.
|
Злокачественное новообразование |
Нарушения иммунитета |
Возбудители |
|
Миеломная болезнь (МБ) |
Г ипогаммаглобулинемия |
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis |
|
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) |
Г ипогаммаглобулинемия |
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis |
|
Острые лимфолейкозы (ОЛЛ) |
Нейтропения. Нарушение целости кожи и слизистых |
Граположительные, грамотрица- тельные бактерии,грибы |
|
Лимфогранулематоз (ЛГМ) |
Нарушение функции Т-лимфоцитов |
Внутриклеточные паразиты (Mycobacterium tuberculosis, Listeria spp., Salmonella spp., Cryptococcus spp., Mycobacterium avium-intracellulare) |
|
Лимфомы, острые лимфобластные лейкозы |
Нарушение функции Т- и В-лимфоцитов |
Pneumocystis jiroveci (carinii) |
|
Волосатоклеточный лейкоз |
Нарушение функции Т-лимфоцитов |
Внутриклеточные паразиты (Mycobacterium tuberculosis, Listeria spp., Salmonella spp., Cryptococcus spp., Mycobacterium avium-intracellulare) |
Специфические звенья иммунитета представлены иммуноглобулинами различных классов, секретируемых В-лимфоцитами и плазматическими клетками. К неспецифическим клеточным факторам относятся моноциты, нейтрофилы, эозинофи- лы, а также многочисленные белковые компоненты. Между отдельными звеньями антиинфекционной защиты существуют сложные множественные взаимодействия и имеет место определенное «дублирование» функций (табл. 18.1).
Однако дефицит основных звеньев иммунной системы не может быть компенсирован другими компонентами и развитие инфекций практически неизбежно. В зависимости от того, какие факторы иммунитета «выпадают», можно предсказать специфический спектр инфекций. В частности: при острых лейкозах инфекции связаны с гранулоцитопенией; при лимфомах и трансплантации костного мозга — с дисфункцией Т-клеток; при лимфогранулематозе, множественной миеломе или хроническом лимфолейкозе — с нарушением гуморального иммунитета, первично опосредованного В-лимфоцитами, и продукцией антител. Лечение цитостатиками усугубляет этот дефицит, а нейтропения является предрасполагающей причиной к развитию инфекционных осложнений, причем важную роль играет как глубина нейтропении, так и ее длительность. До 50% инфекций при нейтропении могут вызываться госпитальными штаммами микроорганизмов. Эти микроорганизмы являются более резистентными к большинству используемых антибиотиков.
У онкогематологических больных можно выделить следующие факторы риска развития инфекции:
- нейтропения;
- нарушение клеточного иммунитета;
- нарушение гуморального иммунитета;
- повреждение анатомических барьеров;
- различные медицинские манипуляции.
При одновременном присутствии нескольких факторов риска вероятность возникновения инфекции возрастает (табл. 18.2).
Нейтропения является одним из наиболее важных факторов, предрасполагающих к развитию инфекционных осложнений у больных гематологическими заболеваниями. Нейтрофилы — это необходимый компонент естественной защиты организма против бактериальных и некоторых других форм инфекций Причин для снижения числа циркулирующих нейтрофилов может быть много: вытеснение миелоидных предшественников костного мозга злокачественным клоном у больных острым лейкозом; как следствие интенсивной цитостатической химиотерапии или трансплантации костного мозга; различная степень нейтропении наблюдается при опухолевом поражении костного мозга, после лучевой терапии и при введении некоторых препаратов (ганцикловир, бисептол).
Частота и тяжесть инфекции обратно пропорциональны абсолютному количеству гранулоцитов. К дополнительным факторам риска следует отнести скорость падения числа гранулоцитов (быстрое падение нередко связано с инфекцией) и длительность апластической фазы кроветворения. Большинство инфекций и практически все тяжелые инфекции у больных с нейтропенией возникают при числе гранулоцитов < 500 кл./мм3 (в особенности < 100 кл./мм3).
Кроме количественного уменьшения имеют место и качественные изменения функций нейтрофилов. К ним относятся нарушения процессов хемотаксиса, фагоцитоза и реализации бактерицидных свойств. В некоторых случаях, при сохранении нормального фагоцитоза, наблюдается дефект миграционных свойств лейкоцитов и хемотаксиса. Это характерно для пациентов с лимфомами (в том числе и для больных, которые не получали химиотерапию). Ряд противоопухолевых препаратов ингибирует фагоцитоз, а комбинации некоторых из них (даунорубицин, метотрексат и винкристин) подавляют бактерицидную активность нейтрофилов. Фагоцитарные и миграционные функции нейтрофилов, процессы хемотаксиса также изменяют радио- и кортикостероидная терапия.
Конечным продуктом клеточной иммунной защиты является активация макрофагов или моноцитов, которые предназначены для переваривания и уничтожения внутриклеточных патогенов. Их предшественники — промоноциты — образуются в костном мозге и стимулируются к дифференцировке до моноцитов эндогенным гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором (ГМ-КСФ).