Этиология и течение пневмоний у онкогематологических больных
Инфекционные поражения легких — частые осложнения у онкогематологических больных, которые могут быть обусловлены бактериями, грибами, вирусами, простейшими. Они обнаруживаются у 19-70% пациентов и нередко определяют прогноз заболевания. У многих больных в процессе лечения пневмонии возникает острая дыхательная недостаточность (ОДН), что является причиной перевода в реанимационное отделение каждого четвертого пациента. Смертность среди этих больных за последние 5 лет существенно не изменилась и достигает 85%. Летальность может быть снижена в результате своевременной и точной диагностики причин поражения легких. Однако данные о чувствительности и специфичности таких методов у иммунокомпрометированных больных с поражениями легких противоречивы.
Обследование гематологических больных сопряжено с рядом трудностей. К ним относят:
- скоротечность легочного поражения, поэтому обследование должно быть выполнено в сжатые сроки (7-10 суток, а при развитии ОДН — в течение 2-3 суток);
- появление геморрагического синдрома, обусловленного тромбоцитопенией, что затрудняет проведение инвазивных методов диагностики;
- инфицированность нетипичными возбудителями легочной инфекции, которые редко встречаются у пациентов без онкогематологических заболеваний, что порой составляет трудности при их верификации.
У больных острыми лейкозами при проведении индукционной химиотерапии вероятность бактериальных и грибковых пневмоний увеличивается с возрастом. Бактериальные пневмонии осложняют течение постцитостатического периода у 19— 22% больных острым лейкозом и у 21% больных после трансплантации гемопоэ- тических стволовых клеток. К факторам риска возникновения пневмоний относят также лечение иммуносупрессивными препаратами, высокодозную химиотерапию. Установлена зависимость между глубиной, длительностью лейкопении и частотой инфекционных осложнений, смертностью от них. Миелотоксический агранулоцитоз является одним из важнейших факторов, предрасполагающих к развитию бактериальных и грибковых поражений легких. Для пневмоцистных пневмоний фактором риска является наличие лимфопролиферативных заболеваний.
Для больных острым лейкозом в период интенсивной нейтропении возбудителями инфекции легких обычно бывают грамотрицательные палочки (в основном Е. coli, P. aeruginosa, К. pneumoniae) и грамположительные кокки (S. epidermidis, Streptococcus spp.), которые колонизируют больного (более 50% из них являются госпитальными). Часто в этот период времени возникает реактивация вируса простого герпеса. У больных, нуждающихся в повторном курсе химиотерапии, «госпитальные» пневмонии часто бывают вызваны резистентными грамотрицательными штаммами, может наблюдаться массивная колонизация грибами рода Candida, Aspergillus spp.
Пневмонии у больных с множественной миеломой вне химиотерапии часто обусловлены S. pneumoniae. Другими возбудителями инфекции легких могут являться Н. influenzae, N. meningitidis, Е. coli и пр. При прогрессировании заболевания отмечается превалирование грамотрицательных бактерий. Аналогичная ситуация наблюдается, если химиотерапия миеломы становится более агрессивной. В этом случае возможно развитие грамотрицательной бактериальной, кандидозной, аспергиллезной пневмонии. Большинство инфекций при хроническом лимфолейкозе связаны с бактериальной инвазией верхних и нижних дыхательных путей (синуситы, отиты, пневмонии). Преобладают S. pneumoniae, другие инкапсулированные бактерии, а также Е. coli. Больные с тяжелыми формами болезни могут нуждаться в спленэктомии, которая в будущем может усилить вероятность пневмококковой инфекции.
Жалобы больного часто, даже при выраженном поражении легких, скудные. Нередко первыми симптомами легочного поражения являются высокая лихорадка и одышка.
Сбор анамнеза имеет важное, иногда решающее значение при обследовании пациента. У больных, длительно получающих иммуносупрессивную терапию препаратами, подавляющими Т-клеточный иммунитет (флюдарабин, глюкокортикоиды и т.д.), велик риск развития цитомегаловирусной или пневмоцистной пневмонии. Если инфильтративные изменения в легких возникают или прогрессируют, несмотря на лечение антибиотиками, то следует прежде всего исключить инвазию легочной ткани грибами.
Данные физикального обследования при легочном поражении могут быть малоинформативными, особенно у больных в состоянии агранулоцитоза. При аускультации не всегда выслушиваются влажные хрипы, крепитация. Иногда массивное поражение легких проявляется лишь ослабленным дыханием.
Один из первых методов инструментального обследования при поражениях легких — рентгенография, которая выполняется у всех больных при подозрении на пневмонию.
Исследование мокроты для этих целей нецелесообразно из-за возможной контаминации ее микрофлорой полости рта и особенностей воспалительного процесса в условиях нейтропении. Микроскопическое исследование мокроты является высо- коспецифичным методом диагностики туберкулеза, чувствительность которого колеблется от 10 до 65%.
Выявление в мазке из мокроты при окраске по Циль-Нильсену кислотоустойчивых микобактерий и в культуре делает диагноз туберкулеза достоверным. С другой стороны, при инвазивном аспергиллезе посевы мокроты бывают положительными лишь в 8-34% случаев. При выявлении аспергилл в мокроте (микроскопия или посев) необходимо провести исследование крови на наличие антигена аспергилл (га- лактоманнана), КТ легких. Обнаружение очагов поражения легких при КТ и галак- томаннана в крови относится к признакам, характерным для легочного аспергиллеза, и является основанием для назначения противогрибковых препаратов. В мокроте могут быть выявлены и другие микроорганизмы: нокардии — слабо грамположительные, частично кислотоустойчивые палочки; легионеллы — обнаруживаются при им- мунофлюоресцентном исследовании. Выявление этих микроорганизмов в мокроте является диагностически значимым.