Особенности клинического течения оппортунистических инфекций в онкогематологии. Этиология и течение пневмоний у онкогематологических больных (2 часть)

При этиологической верификации диагноза пневмонии результаты исследова­ния лаважной жидкости интерпретируют следующим образом:

•  диагноз бактериальной пневмонии ставят при выявлении в посеве лаважной жид­кости роста диагностически значимых микроорганизмов в количестве 10³ КОЕ/мл и выше. К ним относят грамположительные S. viridans, S. aureus, Enterococcus spp. и грамотрицательные P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia и др. бактерии. Кандидозный генез пневмонии имеет место при обнаружении в посеве альвеолярного лаважа грибов в титре 10² КОЕ/мл и выше, а также при бактериоскопическом выявлении грибов как в бронхиальном смыве, так и в ла- важе;
•  обнаружение в лаважной жидкости пневмоцист подтверждает диагноз пневмо- цистной пневмонии. Обнаружение или отсутствие антипневмоцистных антител в сыворотке крови не является критерием диагноза. Чувствительность исследо­вания альвеолярного лаважа в диагностике пневмоцистной пневмонии составля­ет 85%;
•  туберкулез легких может быть диагностирован при выявлении микобактерий в лаважной жидкости, используя окраску по Циль-Нильсену. При выявлении ДНК микобактерий методом ПЦР диагноз туберкулеза представляется вероят­ным, если имеется соответствующая клиническая и рентгенологическая картина и отсутствует эффект от проводимой терапии антибиотиками широкого спектра действия;
•  выявление опухолевых клеток при исследовании мазка-цитоспина с большой долей вероятности свидетельствует об опухолевом поражении легких, хотя не исключает необходимость гистологического подтверждения.

У больных гемобластозами с помощью исследования альвеолярного лаважа уда­ется установить этиологию легочных инфильтратов в 15-71% случаев, в том числе у 69% пациентов, течение гемобластоза у которых осложнилось развитием ОДН.

Если проведенное исследование не выявило причины легочного поражения, ди­агноз может быть поставлен с помощью биопсии легкого.

Необходимость своевременной этиологической диагностики поражения легких у онкогематологических больных не вызывает сомнений. Инфекционную патологию легких у больных в гематологической клинике необходимо дифференцировать от по­ражений неинфекционного генеза. Данные по этой проблеме, публикуемые зарубеж­ными авторами, не отражают состояние проблемы в нашей стране. Это определяется различной эпидемиологической обстановкой и заболеваемостью, тактикой исполь­зования антибактериальных препаратов, режимами профилактики, диагностически­ми подходами. Нет единой точки зрения на видовую принадлежность бактериальной патогенной флоры, характер которой обусловлен конкретными эпидемиологически­ми особенностями стационара. В качестве наиболее частых возбудителей пневмонии у больных гемобластозами одни авторы называют пневмококки и легионеллы, дру­гие — грамотрицательные аэробные бактерии (К. pneumoniae, Е. coli, P. aeruginosa), стафилококки, негемолитические стрептококки, энтерококки. Кроме того, возбуди­телями могут быть микоплазмы, хламидии.

Всем больным независимо от этиологии поражения легких необходимо прово­дить терапию антибиотиками широкого спектра действия, которую корректируют после получения результатов бактериологического исследования лаважа, крови.

Если выделен грамположительный возбудитель пневмонии, то препаратами выбора являются антибиотики, не являющиеся гликопептидами. К ним относятся антистафилококковые пенициллины (оксациллин), другие р-лактамные антиби­отики, триметоприм-сульфаметоксазол, тетрациклины, макролиды, клиндамицин и некоторые новые фторхинолоны (гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлок- сацин).

Гликопептиды показаны, если выделенный микроорганизм резистентен к другим антибиотикам или у больных имеется аллергия на р-лактамные антибиотики.

Микотические пневмонии после проведения химиотерапии больным гемобла­стозами выявляются в 8-16% случаях, после трансплантации гемопоэтических ство­ловых клеток — в 6-18%, а при развитии ОДН — в 8-14,6%. Увеличение частоты грибковых пневмоний по мере развития ОДН можно объяснить трудностями как диагностики, так и лечения грибковых инвазий легких. Из грибковых патогенов, вызывающих поражения легких, свыше 85% инфекций составляют представители 2 семейств патогенных грибов: аспергиллы (преимущественно A.flavus и A. fumiga- tus) и кандиды (С. albicans и другие представители Candida spp., частота выделения и спектр которых в различных стационарах различны).

В 88% случаев причиной возникновения пневмоний являются грибы рода Candida и лишь в 12% — плесневые грибы. По данным зарубежных исследователей, легочный аспергиллез у этого контингента больных выявляется в 41% случаев. Подобные раз­личия можно объяснить разной эпидемиологической обстановкой в нашей стране и за рубежом.