Инфекции, вызываемые вирусами простого герпеса и ветряной оспы/опоясывающего лишая (завершение)

Симптоматика поражения органов дыхания вирусами простого герпеса и Varicella Zoster неспецифична. Герпетические трахеиты и бронхиты протекают на фоне высо­кой лихорадки и выраженного токсического синдрома. Клиника поражения легких сходна с клиническим течением цитомегаловирусной пневмонии, т. е. не имеет спе­цифических черт. У некоторых больных симптомы пневмонии могут быть выражены в незначительной степени, у других может возникать тяжелая (и даже фатальная) гипоксемия как следствие дыхательной недостаточности. В ряде случаев рентгено­логически удается выявить рассеянные мелкие уплотнения округлой формы с обе­их сторон, иногда наблюдаются плевральные выпоты. Рентгенологические данные часто не соответствуют тяжести клинической картины. Клиническая диагностика герпесвирусных пневмоний крайне затруднительна в связи с неспецифическим ха­рактером клинической картины. Подозрения о герпетической природе заболеваний органов дыхания часто возникают при обнаружении у больного других поражений, вызванных вирусами этой группы, например афтозного стоматита, герпетических высыпаний на коже или поражения глаз. Герпетические ретиниты, вызываемые ви­русами простого герпеса и Varicella Zoster, связаны с острым прогрессирующим не­крозом сетчатки и представляют собой четко отграниченные поля некрозов на сет­чатке. Эти поражения довольно редко бывают у взрослых. Герпетические поражения

очень быстро вызывают деструкцию сетчатки и слепоту гораздо быстрее, чем цито- мегаловирусный ретинит. Острый ретинальный некроз, вызванный вирусом Varicella Zoster, чаще начинается на периферии сетчатки и быстро захватывает всю ее ткань, несмотря на мощную терапию. Эта форма сопровождается выраженным воспалени­ем стекловидного тела. Описана также очень агрессивная форма некроза сетчатки, которая может начинаться как на ее периферии, так и в центре, быстро распростра­няясь на всю сетчатку. При этом воспалительный процесс внутри глаза почти отсут­ствует. Чаще всего в начале процесса основной жалобой больных является потеря периферического зрения. Терапия с использованием различных противовирусных препаратов почти всегда безуспешна.

У взрослых больных энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса первого типа, развивается в виде первичной инфекции или может быть следствием реакти­вации поражения кожи и слизистых оболочек. Неврологические проявления ин­фекции, вызванной вирусом простого герпеса второго типа, наблюдаются лишь при ВИЧ-инфекции. У больных ВИЧ-инфекцией герпетический энцефалит протекает нетипично по сравнению с картиной заболевания у людей без нарушений иммуни­тета. Болезнь начинается подостро и медленно прогрессирует: появляется головная боль, нарастают менингеальные симптомы, постепенно происходит изменение лич­ности. У некоторых больных, однако, возможно и типичное течение болезни: острое начало, высокая температура тела, сильная головная боль, симптомы поражения ви­сочной доли и черепных нервов, затем нарушения сознания, кома и летальный исход. Диагноз герпетического энцефалита клинически поставить очень трудно, так как похожую картину могут вызывать другие поражения ЦНС (например, при крипто­кокковой и токсоплазмозной инфекции). В спинномозговой жидкости обычно обна­руживают неспецифические изменения: повышенное содержание белка и лимфоци­тарный плеоцитоз. Диагностической ценности серологические методы исследования не представляют. При компьютерной томографии и электроэнцефалографии выяв­ляют неспецифические изменения. Окончательный диагноз может быть поставлен при биопсии и выделении вирусного антигена, что чаще всего в клинических услови­ях сделать невозможно. Поэтому большинство врачей за рубежом проводят эмпири­ческое лечение с помощью препаратов ацикловира.

Поражение ЦНС, вызываемое вирусом ветряной оспы/опоясывающего лишая (VZV), чаще всего имеет характер энцефалита (многоочаговая инфекция с преи­мущественным поражением белого вещества). У йммунокомпетентных больных энцефалит развивается через 1-2 недели после появления кожных проявлений опоясывающего лишая или через 3-8 дней после начала ветряной оспы. У больных ВИЧ-инфекцией инкубационный период может быть более длительным — до 3 ме­сяцев. Основные симптомы энцефалита — головная боль, тошнота, рвота, атаксия, тремор, нарушение сознания. В некоторых случаях поражение ЦНС может иметь характер церебрального васкулита, множественных поражений черепных нервов и миелопатии.

Диагностика этих поражений так же трудна, как и диагностика поражений ЦНС вирусом простого герпеса. Лабораторному исследованию подвергают кровь, ликвор, содержимое афт, везикул, язвенных дефектов на коже. Вирусологические исследова­ния обычно дают удовлетворительные результаты, особенно при диагностике забо­леваний, вызываемых вирусом простого герпеса. При инфекциях, вызываемых виру­сом Varicella Zoster, могут наблюдаться ложноотрицательные результаты.

Идентификацию вирусных антигенов обычно проводят на клеточных культурах, но в последние годы для ускоренной диагностики применяют иммунофлюоресцент- ную реакцию или ИФА с моноклональными вирусоспецифическими антителами.

Методом диагностики является также выявление морфологических изменений в окрашенных клетках или тканях в обычном световом микроскопе. При увеличении микроскопа х 40 исследуют материал, нанесенный на предметное стекло и окрашен­ный по Папаниколау или по Граму. Инфицированные клетки имеют несколько уве­личенное ядро и утолщенную клеточную мембрану. Чувствительность этого метода достаточно низкая (40-50% по сравнению с вирусологическим методом), при этом невозможно дифференцировать вирусы этой группы.

Антитела к вирусам могут быть обнаружены с помощью разных серологических реакций. Однако ценность серологической диагностики невелика в связи с тем, что при первичной инфекции антитела выявляются поздно, а их титры при возникнове­нии рецидивов возрастают недостаточно активно, кроме этого, у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции их продукция часто прекращается.

Ранняя противовирусная химиотерапия больных достаточно эффективна. Препаратом выбора является ацикловир и его препараты — фамцикловир и вала- цикловир, назначаемые перорально, внутривенно, а также местно. В особо тяжелых случаях (при поражении внутренних органов или глаз) суточная доза может увели­чиваться до 30 мг/кг при продолжительности лечения не менее 10 дней. Затем про­водят поддерживающую терапию (суточная доза 0,8-1 г). При развитии рецидива вновь переходят на лечебный курс. Лечение инфекции, вызванной вирусом Varicella Zoster, проводят этими же препаратами, однако их доза должна быть более высокой. Продолжительность курса — не менее 7-10 дней.