Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) — тяжелое оппортунистическое заболевание ЦНС, вызываемая вирусом полиомы типа JC, который инфицирует и разрушает продуцирующие миелин олигодендроциты у лиц с ослабленной иммунной защитой, что приводит к множественной демиелиниза- ции и соответствующей неврологической картине. Вопреки распространенному заблуждению, вирус JC не связан с синдромом Крейтцфельдта-Якоба, а назван был по инициалам больного, у которого он был впервые выделен в 1971 г. Вирус JC широко распространен, а антитела к нему обнаруживаются у большинства людей: доля серопозитивных лиц среди населения достигает 80%. Предполагается возможность латентной персистирующей инфекции. Реактивация вируса и клинически выраженное заболевание развиваются только при нарушении клеточного иммунитета. ПМЛ может развиваться примерно у 2-5% больных ВИЧ-инфекцией, а клинически она проявляется у 25% из них; при оценке заболеваемости по результатам посмертных вскрытий эта цифра оказывается несколько выше. Несмотря на снижение заболеваемости оппортунистическими инфекциями в эру антиретровирусной терапии, в том числе и ПМЛ, заболевание по-прежнему приводит к очень высокой смертности, а у выживших больных сохраняются тяжелые неврологические расстройства. После церебрального токсоплазмоза ПМЛ в настоящее время занимает второе место среди оппортунистических инфекций по частоте поражения нервной системы.
В основе болезни лежит избирательная демиелинизация нейронов головного мозга. Патологические изменения вначале имеют вид мелких очагов, чаще в субкортикальном белом веществе, которые в дальнейшем сливаются и образуют более крупные поражения. Основные изменения локализуются в полушариях головного мозга, но иногда в процесс вовлекаются мозжечок и ствол мозга. Гистологическая картина этих поражений характеризуется наличием гигантских астроцитов с гиперхромати- новым ядром и олигодендроцитов, в ядрах которых содержатся патогномоничные включения. При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов видно, что включения представляют собой нуклеокапсиды вируса JC.
Болезнь начинается постепенно с медленного прогрессирования неврологических нарушений в течение нескольких недель и даже месяцев. Хотя обычно ПМЛ развивается при числе СП4-лимфоцитов менее 0,1 х 109/л, бывают случаи ее развития и при числе лимфоцитов более 0,2 х Ю9/л. Проявления ПМЛ разнообразны, что обусловлено различной локализацией очагов демиелинизации. Основными клиническими симптомами ПМЛ являются изменения психического состояния — когнитивные нарушения (от легких нарушений концентрации внимания до деменции), а также снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты, афазия, моно- и гемипарезы (наиболее часто), атаксия, эпилептиформные припадки и другие признаки очаговых поражений мозга. Поражение ЦНС вначале может проявляться отдельными нарушениями координации движений, что быстро приводит к тяжелой инвалидности. Головная боль, лихорадка, судороги, в отличие от церебрального токсоплазмоза и криптококкового менингита, обычно отсутствуют. Отсутствуют и симптомы интоксикации. Клиническая картина ПМЛ прогрессирует на протяжении нескольких месяцев и заканчивается смертью больных.
При подозрении на ПМЛ необходимо в кратчайшие сроки подтвердить диагноз I помощью лучевых методов диагностики. При компьютерной томографии очаги пониженной плотности выявляются плохо. МРТ является намного более чувствительным методом. Очаги демиелинизации могут распространяться на большие участки белого вещества мозга. Выраженный воспалительный компонент отсутствует. Поражение серого вещества не типично. Следует отметить также, что очаги ПМЛ почти всегда асимметричны. Во многих случаях МРТ позволяет дифференцировать ПМЛ с токсоплазмозом и лимфомой. Однако классические поражения, о которых обычно пишут в учебниках, — обширные, затрагивающие все полушарие — обнаруживаются не всегда. ПМЛ всегда начинается с маленького очага, поэтому маленькие и единичные очаги не исключают диагноза, а наоборот, прежде всего позволяют заподозрить ПМЛ. Очаги могут развиться в любой части головного мозга. Они нередко обнаруживаются в теменной и затылочной областях или перивентрикулярно, однако может страдать и мозжечок. При исследовании СМЖ признаков воспаления не выявляется, общий уровень белка немного повышен примерно у 50% больных, возможен 2-значный цитоз. У всех больных с клинической картиной поражения ЦНС нужно исследовать СМЖ на вирус JC. Чувствительность методик на основе ПЦР составляет около 80%, специфичность — более 90%. Тем не менее отрицательный результат ПЦР не исключает ПМЛ. При характерных клинической картине и данных МРТ в сочетании с положительным результатом ПЦР диагноз ПМЛ можно поставить с достаточной степенью вероятности. В этих случаях производить биопсию головного мозга в настоящее время не рекомендуется. Специфических препаратов для лечения ПМЛ пока не разработано. За рубежом в клинической практике ранее применяли цитарабин внутривенно и интратекально в комплексе с антиретровирусными препаратами, однако в рандомизированном испытании были получены плохие результаты, поэтому цитарабин в настоящее время не рекомендуется. Сегодня надежды возлагаются на два новых препарата — цидофовир и камптотецин, но, возможно эти препараты постигнет та же судьба, так как уже имеются сведения об их неэффективности. In vitro продемонстрирован синергизм между ВИЧ и вирусом JC, поэтому тактика лечения ПМЛ основана на достижении максимального подавления вирусной нагрузки. Хотя описаны случаи прогрессирования ПМЛ на фоне адекватной антиретровирусной терапии, сегодня она остается основным методом лечения.