Антибактериальная фармакотерапия в пожилом возрасте

Возрастные изменения печени и почек способствуют изменению биотрансфор­мации и выведению многих лекарственных препаратов. Это может быть причиной развития побочных действий препаратов, которые обычно являются безопасными и нетоксичными. Атрофические процессы в слизистой желудочно-кишечного тракта приводят к изменению всасывания некоторых лекарственных препаратов, что объяс­няет низкую эффективность терапии.

С возрастом в результате снижения массы тела и атрофии мышц уменьшается со­держание воды в организме (на 10-15%) и увеличивается относительная масса жиро­вой ткани (у мужчин с 18 до 36%, у женщин с 33 до 48%). Следовательно, у пожилых изменяется объем распределения водорастворимых препаратов, что сопровождается некоторым повышением концентрации их в крови. Объем распределения жирораст­воримых препаратов у пожилых увеличивается. Уменьшение проникновения лекар­ственных препаратов в ткани в результате снижения объема распределения и уровня тканевого кровотока может явиться одной из причин недостаточной клинической и бактериологической эффективности антибиотиков у больных пожилого возраста.

Уровень метаболизма лекарственных препаратов в печени снижается с возра­стом в результате уменьшения массы печени (после 40 лет на 1% в год), печеночного кровотока (с 25 до 65 лет на 40-45%) и активности микросомальных ферментов. Это приводит к снижению уровня пресистемного метаболизма и I фазы метаболиз­ма лечебных препаратов в печени. В результате снижается клиренс и повышается сывороточная концентрация тех антибактериальных препаратов, которые метабо- лизируются преимущественно (более 50%) в печени: цефоперазона, доксициклина, линкомицина, клиндамицина, хлорамфеникола, пефлоксацина, макролидов, рифам- пицина и др.

Выведение большинства антибиотиков осуществляется почками. С возрастом в результате атрофии коркового слоя почек снижается уровень клубочковой филь­трации (с 20 до 50 лет на 0,4 мл/мин в год, после 50 лет — на 1 мл/мин в год) и каналь­цевой секреции (в среднем на 7% каждые 10 лет). Это сопровождается замедлением экскреции многих лекарственных веществ у больных пожилого возраста, что приво­дит к увеличению их концентрации в крови. В связи с этим желательно корректи­ровать вводимые дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, в соответствии с величиной клубочковой фильтрации. Особенно важно это для потенциально токсичных препаратов: аминогликозидов, ванкомицина, карбенициллина, тикарциллина, тетрациклинов, полимиксинов и др.

В табл. представлены антибактериальные препараты, применение кото­рых у лиц пожилого возраста требует осторожности ввиду их токсического дей­ствия.

Большинство оппортунистических инфекций в пожилом возрасте имеют ме­нее яркую клиническую картину, в частности протекают без выраженного лихора­дочного синдрома. В результате интоксикационного синдрома быстро развиваются симптомы поражения центральной нервной системы и декомпенсация сопутству­ющих заболеваний (сахарного диабета, сердечной недостаточности и т.д.). Течение и этиологические факторы некоторых оппортунистических инфекций (в частности, гнойных процессов мягких тканей, хирургических заболеваний брюшной полости и других) мало отличаются у больных разных возрастных групп, тогда как другие заболевания у лиц пожилого и старческого возраста имеют четко очерченные осо­бенности возникновения и клиники. К таким болезням относятся пневмония, ин­фекционный эндокардит и пиелонефрит. Эти заболевания, наряду с характерными клинико-этиологическими особенностями, у больных старшей возрастной категории развиваются значительно чаще, чем у молодых лиц, и являются одной из причин ле­тального исхода. В настоящей главе будут рассмотрены особенности этих основных оппортунистических инфекций у больных пожилого и старческого возраста.