Микрофлора половых путей здоровых женщин. Описание бактерий

Лактобактерии — палочковидные бактерии, занимают доминирующее положе­ние во влагалище у здоровых женщин. К типичным представителям лактофлоры относятся L. acidophilus, L. fermentum, L. plantarum и L. casei. Колонизируя эпите­лий влагалища, лактобактерии препятствуют заселению вагинального тракта экзо­генными микроорганизмами и ограничивают излишний рост бактерий, постоянно присутствующих во влагалище, чрезмерное размножение которых может привести к возникновению патологических состояний. Важным фактором, необходимым для эффективной колонизации, является высокая способность лактобактерий к адгезии на поверхности клеток вагинального эпителия. Причем различные штаммы лакто­бактерий обладают специфической адгезией к определенным клеткам. Так, вагиналь­ные штаммы лактобактерий проявляют высокий уровень адгезии только к вагиналь­ному эпителию (кишечные — к эпителию кишечника). Также они конкурируют с эк­зогенными микроорганизмами за питательные вещества. Кислая среда, продукция таких важных веществ лактобактериями, как перекись водорода и лизоцим, приво­дят к гибели экзогенных микроорганизмов. Таким образом, главенствующую роль в микробиоценозе влагалища играют именно лактобактерии. В норме их уровень достигает концентрации 10⁹ КОЕ/мл. В настоящее время доказано, что у здоровых женщин репродуктивного возраста лактобактерии доминируют не только во влага­лище, но и в дистальных отделах уретры. Колонизируя уроэпителиальные клетки, лактобактерии предохраняют нижние отделы мочевыводящих путей от колонизации уропатогенными бактериями, способными вызывать восходящие урогенитальные за­болевания. Во время менопаузы на фоне снижения уровня эстрогенов значительно возрастает частота возникновения пиелонефритов, циститов.

Помимо лактобактерий в состав влагалищного биоценоза входят более 40 видов других бактерий, однако их доля не превышает 5% общего количества микроорга­низмов. У здоровых небеременных женщин ранговая последовательность бактери­альных видов следующая: лактобациллы, бифидобактерии, пептококки, бактероиды, эпидермальные стафилококки, коринебактерии, гарднереллы, мобилунгус, мико­плазмы. Соотношение анаэробной флоры к аэробной составляет 10:1.

Бифидобактерии выявляют у здоровых женщин с частотой 7-12% (во время бе­ременности выше 20%) и в концентрациях, варьирующих от 10³ до 10⁷ КОЕ/мл иссле­дуемого материала. Как и лактобактерии, в процессе своей жизнедеятельности бифи­добактерии выделяют большое количество кислых продуктов, тем самым способствуя поддержанию во влагалище кислой среды.

Пептострептококки выделяют у 40-90% женщин, а их количество в вагинальном отделяемом составляет 10³-10⁴ КОЕ/мл. Пептострептококки часто обнаруживают при септических абортах, трубно-яичниковых абсцессах, эндометритах и других тя­жело протекающих инфекциях женских половых органов. В ассоциации с другими анаэробными бактериями пептострептококки в большом проценте случаев выделяют при бактериальном вагинозе, причем при этой патологии их количество может уве­личиваться до 10⁵ КОЕ/мл исследуемого материала или быть выше.

Клостридии (спорообразующие, палочковидные бактерии) выделяют из влага­лища здоровых женщин в небольших количествах и с низкой частотой (не превыша­ющей 10% случаев). РЬль этих микроорганизмов в микробиоценозе и в возникнове­нии бактериального вагиноза невелика.

Пропионобактерии (Propionibacterium spp.) относят к представителям нормаль­ной микрофлоры генитального тракта у женщин. Типичными представителями яв­ляются P. acnes, которые могут быть выделены у 25% здоровых женщин и в количе­стве, не превышающем 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала.

Мобилункусы (Mobiluncus spp.) — грамвариабельные подвижные палочки, кото­рые выделяют только у 5% здоровых женщин. Бактерии этого рода могут быть обнару­жены у пациенток с бактериальным вагинозом, эндометритом, острым сальпингоофо- ритом. Установлено, что у этой группы больных отмечается значительное увеличение концентрации этих бактерий на фоне снижения уровня вагинальных лактобактерий.

Представители рода Mobiluncus обладают способностью прикрепляться к эпите- лиоцитам влагалища. У них обнаружены муколитические ферменты: муциназа, ней- раминидаза. Повышение активности этих ферментов в вагинальном секрете может приводить к разрыву плодных оболочек и преждевременным родам.

Грамотрицательные, строго анаэробные, бактерии составляют значительную часть нормальной флоры ротовой полости, кишечного тракта и влагалища. Однако при определенных условиях эти бактерии могут вызывать сальпингиты, хориоам- ниониты, эндометриты и пельвиоперитониты. Эти же микроорганизмы в высоких концентрациях часто присутствуют при бактериальном вагинозе.

Бактероиды (Bacteroides spp.) во влагалище здоровых женщин могут быть об­наружены в количестве 10³-10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Наиболее ча­сто выделяют Bacteroides urealyticum (у 36% здоровых женщин). Бактероиды груп­пы «/ragi/is» (В. fragilis, В. vulgatus, В. ovatus, В. distasonis, В. uniformis, В. сассае, В. multiacidus) могут быть обнаружены у 9-13% здоровых женщин. Они могут быть представлены в составе нормальной флоры ЖКТ и дыхательной системы. Bacteroides spp. участвуют в развитии бактериального вагиноза, воспалительных заболеваний тазовых органов, пневмонии, инфекции ЖКТ.

Патогенное действие этих бактерий связано прежде всего с их ферментными системами. Так, у В. fragilis выявлены гиалуронидаза, коллагеназа, фибринолизин, иммуноглобулин-протеазы, гепариназа и нейраминидаза. В. fragilis обладает и дру­гими факторами патогенности, например капсульным полисахаридом, обладающим антифагоцитарной активностью. Кроме того, бактероиды группы «fragilis» способны к продукции супероксиддисмутазы и каталазы, что позволяет им противостоять бак­терицидному действию перекиси водорода, вырабатываемой лактобактериями.

Превотеллы (Prevotella spp.) — неспорообразующие грамотрицательные палочки. Основными видами, наиболее часто встречающимися в вагинальном тракте здоро­вых женщин, являются P. bivia и P. disiens. Их обнаруживают у 60% здоровых женщин в количестве не более 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Бактерии этого рода мо­гут быть представлены в составе нормальной флоры ЖКТ и дыхательной системы. Они играют роль в развитии у женщин бактериального вагиноза.

Порфиромонасы (Porphyromonas spp.) — неспорообразуЮщие грамотрицатель­ные палочки. Типичными представителями этого рода, которые могут быть обна­ружены в вагинальном секрете у здоровых женщин, являются Р. asaccharolytica, ко­личественный уровень которых не превышает в норме 10³ КОЕ/мл исследуемого материала. Частота встречаемости этих бактерий достигает 30% случаев.

Фузобактерии (Fusobacterium spp.) являются представителями нормальной фло­ры желудочно-кишечного тракта. Во влагалище здоровых женщин фузобактерии встречаются наиболее редко (до 8% случаев) и в концентрации, не превышающей 10³ КОЕ/мл исследуемого материала. При бактериальном вагинозе частота выделе­ния фузобактерий (в основном Fusobacterium. nucleatum) значительно возрастает (21%).

Вейлонеллы (Veillonella spp.) — грамотрицательные анаэробные кокки, их коли­чественный уровень у здоровых женщин не превышает 10³ КОЕ/мл исследуемого материала, а частота выделения — 11-14%.

Стафилококки. К видам, наиболее часто встречающимся во влагалище здо­ровых женщин, относятся коагулазонегативные эпидермальные стафилококки (S. epidermidis), частота обнаружения которых может достигать 90% случаев, а коли­чество варьировать от 10³ до 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Золотистые ста­филококки (S. aureus) выделяются с небольшой частотой (у 5% здоровых женщин) и обычно колонизируют влагалище транзиторно (временно).

Стрептококки. Во влагалище здоровых женщин стрептококки выделяют в коли­честве не более чем 10³ КОЕ/мл, относятся в основном к трем группам: стрептококки группы «viridans» («зеленящие» стрептококки, или «а-гемолитические» Streptococcus sp.), стрептококки серологической группы В (S. agalactiae) и стрептококки серологи­ческой группы D (энтерококки). В норме количество энтерококков обычно не превы­шает 10⁵ КОЕ/мл исследуемого материала. Энтерококки характеризуются высоким уровнем эндемичной антибиотикорезистентности.

Энтеробактерии. Наиболее часто встречающимся во влагалище здоровых жен­щин видом этой группы микроорганизмов являются Escherichia coli. Частота их вы­деления варьирует от 10 до 25%, а количество достигает 10³-10⁴ КОЕ/мл исследуе­мого материала. Другие виды бактерий семейства Enterobacteriaceae, например, при­надлежащих к родам Klebsiella и Enterobacter, также могут быть выделены из влага­лища здоровых женщин, однако значительно реже. Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., а также Pseudomonas aeruginosa могут вызывать урогенитальные ин­фекционные заболевания (неспецифические вагиниты и др.).

Дрожжеподобные грибы рода Candida являются частыми комменсалами гени­тального тракта здоровых женщин, особенно сексуально активных. Наиболее часто обнаруживаемым видом является Candida albicans (до 30%). Количество Candida albicans может достигать 10⁶ КОЕ/мл исследуемого материала, при этом не вызы­вая развития патологических процессов. Количество дрожжеподобных грибов рода Candida может повышаться при беременности на фоне транзиторного физиологиче­ского угнетения клеточного иммунитета.

В зависимости от вида клеток и характера бактериальной флоры у взрослых жен­щин различают 4 степени чистоты влагалища, которые определяют при лаборатор­ном исследовании влагалищного мазка:

• 1я степень: реакция среды кислая, большое количество палочек Додерлейна (лактобациллы), других видов микроорганизмов почти нет;
• 2я степень: реакция среды слабокислая, палочек Додерлейна мало, в микробио­ценозе появляется кокковая флора — стрептококки, стафилококки, обнаруживаются единичные лейкоциты;
• 3я степень: реакция среды нейтральная или слабощелочная, единичные палочки Додерлейна, кокки превалируют, лейкоцитов — до 40 в поле зрения;
• 4я степень: реакция щелочная, палочек Додерлейна нет вообще, большое коли­чество кокков, могут быть другие виды микроорганизмов — энтеробактерии, бакте­роиды, лейкоциты в огромном количестве.

У здоровых женщин влагалище имеет первую или вторую степень чистоты, а со­держимое его — беловатый цвет и характерный запах; третья и четвертая степени чистоты свидетельствуют о развитии воспалительных процессов.

У здоровых женщин детородного возраста общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемом составляет (6-8) хЮ⁴ КОЕ/мл.

После наступления менопаузы снижается продукция эстрогенов, pH поднимает­ся до 6,0, вагинальный эпителий становится тоньше — количество лактобацилл вновь уменьшается, появляется смешанная микрофлора. В состав нормальной влагалищ­ной микрофлоры в этот период обычно входят:

•  клостридии;
•  анаэробные стрептококки (пептострептококки);
•  стафилококки;
•  аэробные гемолитические стрептококки группы В;
•  колиформные бактерии;
•  дифтероиды;
•  иногда листерии.

В результате приема противобактериальных препаратов или в период беременно­сти у некоторых женщин в силу индивидуальных особенностей количество молочно­кислых бактерий в составе влагалищной микрофлоры уменьшается и увеличивается количество других бактерий и, что особенно важно, дрожжевых грибов рода Candida. Это приводит к развитию воспалительной реакции и заболеванию кандидозом.