Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Гигиена рук

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Часто достаточно простые и не дорогостоящие меры приводят к значительному снижению ВБИ. Так, в одном из аргентинских отделений реанимации новорожден­ных были разработаны инструкции для врачей и медицинских сестер по гигиене рук, уходу за пациентами, уходу за внутривенными катетерами и санации трахеоброн­хиального дерева. После внедрения данных инструкций частота внутрибольничных бактериемий снизилась с 20 до 12 на 1000 пациенто-дней, в том числе грамотрица- тельными палочками — с 7,7 до 2,2.

Гигиена рук

В современной литературе гигиена рук медицинского персонала рассматривает­ся как одна из самых важных мер И К, позволяющая прервать передачу возбудителей ВБИ.

Goldmann и соавт. (1978) сообщили, что грамотрицательные микроорганизмы были обнаружены у медицинского персонала отделений реанимации новорожден­ных в 75% случаях. Другое исследование показало, что Candida spp. были выделены от 1/3—2/3 медицинских работников отделений реанимации. Есть исследования, де­монстрирующие прямо пропорциональное увеличение загрязнения рук со временем проведения процедур без перчаток. Более высокое загрязнение было зарегистрировано при прямом контакте с пациентом, таким как уход за дыхательной системой, удаление секретов и прерывание проведения манипуляции. Например, медицинский работник покидал рабочее место для того, чтобы ответить на телефонный звонок, помочь дру­гому работнику, а затем возвращался для окончания манипуляции. Было отмечено, что уровень загрязнения рук зависит от метода их обработки. Так, отсутствие гигие­нической антисептики рук перед контактом с пациентом было связано с увеличением загрязнения на 68 КОЕ (16-119 КОЕ), независимо от вида проводимых манипуляций.

Все время, пока микробы сохраняются на коже, они могут передаваться паци­ентам при контакте и контаминировать различные объекты, способные обеспечить дальнейшую передачу возбудителя. Это обстоятельство делает руки персонала важ­нейшим фактором передачи ВБИ. Передача возбудителей может осуществляться по одной из следующих схем:

•  при уходе за одним пациентом возбудитель из одного локуса организма передает­ся в другой: пациент локус А — руки — пациент локус Б;
•  при уходе за несколькими пациентами возбудитель от одного пациента передает­ся к другому: пациент А — руки — пациент Б;
•  при контакте с контаминированными пациентом, объектами внешней среды: па­циент А — объекты внешней среды — руки — пациент Б;
•  при контакте с объектами внешней среды, контаминированными другим меди­цинским персоналом: пациент А — руки — объекты внешней среды — руки — па­циент Б;
•  при работе контаминированными руками с медицинским оборудованием (ин­струментарием, медикаментами), особенно со стерильным: руки — медицинский инструментарий — пациент;
•  при контакте с собой (дотрагивание до собственных частей тела): контакт с со­бой — руки — пациент.

Несмотря на то что «Руководство по обработке рук медицинского персонала» было выпущено в 1995 г. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) (E. L. Larson, 1995), систематически сообщается о низкой частоте (не более 40%) соблюдения указаний по гигиене рук. Для улучшения ситуации в стационарах прежде всего необходимо создание и внедрение многоплановых мультидисциплинар- ных программ по гигиене рук. В первую очередь важным является поддержка администрации. Администрация отделения (стационара) должна активно участвовать в реали­зации этих программ. Одним из первых шагов является разработка четких показаний для проведения гигиены рук. Каждая манипуляция должна быть рассмотрена с точки зрения соблюдения стандартных и контактных мер предосторожности. Каждое подра­зделение отделения реанимации должно быть изучено с целью определения возможно­сти обработки рук и должно быть запланировано приобретение достаточного количе­ства оборудования для обеспечения возможности адекватной гигиены рук (дозаторы, крепления для дозаторов, одноразовые полотенца и т.д.). Идеально, если оборудование для обработки рук максимально приближено к месту возможной контаминации рук (пациенту, контаминированному оборудованию). Многие исследования показали, что обеспечение антисептиком каждого рабочего места приводит к увеличению частоты соблюдения гигиены рук. Так, было показано, что внедрение прикроватных дозаторов с антисептиком привело к увеличению частоты соблюдения гигиены рук с 48 до 66%, при этом частота ВБИ снизилась с 16,9 до 9,9 на 1000 пациенто-дней.

Один из важных вопросов — чем обрабатывать руки? Было показано, что обра­ботка рук безводным антисептиком в большей степени снижает микробную контами­нацию кожи рук. Более того, частое мытье рук обычным мылом не только не снижает, но даже увеличивает возможность передачи инфекции — рассеивание бактерий с ко­жи рук в этой ситуации возрастает в 17 раз. Наконец, мытье рук отнимает слишком много времени у перегруженных работой медиков. Это объективная реальность: если, например, соблюдать все показания и рекомендуемую продолжительность обычного мытья рук в отделении реанимации, это потребует, по расчетам, 16 ч рабочего време­ни на смену из 12 человек! Одним из самых перспективных решений в такой ситуа­ции является использование безводных антисептиков для рутинной обработки рук. Такая практика способна обеспечивать и большее удобство, и защиту рук от порчи, и эффективность обработки.

В настоящее время именно безводный антисептик является препаратом выбора для рутинной обработки рук медицинского персонала. Помимо более высокой эф­фективности гигиеническая обработка рук безводным антисептиком имеет следую­щие преимущества по сравнению с мытьем рук с мылом:

•  требует меньше времени (мытье рук с мылом необходимо проводить в течение 1-2 мин, тогда как обработку рук антисептиком достаточно выполнять в течение 30 с). Это важное преимущество в отделениях реанимации, где количество кон­тактов медицинского персонала с пациентами и контаминированными поверхно­стями во много раз превосходит отделения другого профиля;
•  дозаторы с антисептиком могут быть размещены в любом месте отделения, т. е. не требуют подводки санитарно-технического оборудования. Это позволяет максимально приблизить возможность обработки рук к месту, где происходит контакт с пациентами и контаминированными поверхностями. Таким образом, создается возможность гигиенической обработки рук сразу после их вероятной контаминации, а также это экономит время на перемещение к раковине;
•  не требуют дополнительного мытья руки, не имеющие видимых загрязнений;
• в отличие от мытья рук с мылом, обработка рук антисептиком не требует их вы­тирания и контакта с санитарно-техническим оборудованием, что предотвращает реконтаминицию рук после обработки;
• снижает численность микроорганизмов в 10,4 раза (мыло и вода — в 10,3);
• оказывает значительно меньшее повреждающее воздействие на кожу рук по срав­нению с мылом и водой;
• не приводит к микробному загрязнению одежды медицинских работников (при мытье рук с мылом брызги с раковины могут попадать на одежду и контамини- ровать ее).

При гигиенической обработке рук следует соблюдать определенную технику, поскольку специальные исследования показали, что при рутинном мытье рук опре­деленные участки кожи (кончики пальцев и их внутренние поверхности) остаются контаминированными.

Показания для обработки рук с целью профилактики перекрестного инфициро­вания новорожденных достаточно просты. Руки должны быть обработаны:

•  после любого контакта с пациентом, независимо от типа проведенной манипуля­ции. Это позволяет удалить с рук микрофлору, которая попала на кожу рук при контакте с новорожденным, тем самым снижает вероятность ее передачи другому новорожденному при проведении последовательного ухода за несколькими па­циентами и/или контаминации объектов внешней среды;
•  перед проведением любой инвазивной манипуляции. Это позволяет избежать попадание микроорганизмов с рук медицинского персонала (которые могли быть контаминированы при контакте с объектами внешней среды) в заведомо стериль­ные зоны организма;
•  при переходе у одного пациента от более загрязненной зоны к более чистой. Каждому биотопу организма характерен свой спектр микроорганизмов, которые там находятся в норме. При попадании микроорганизмов, не свойственных для данного биотипа, они могут вызвать инфекцию;
•  после контакта с заведомо контаминированными объектами внешней среды, напри­мер после сбрасывания использованных инструментов в емкости для дезинфекции;
•  во всех случаях, когда руки явно загрязнены;
•  после снятия перчаток;
•  после контакта с участком собственного тела (например, дотрагивания до носа). При анализе 1247 процедур обработки рук среди медицинских сестер было от­мечено, что 464 (37%) из них при этом касались загрязненными руками своих глаз, ушей, носа, зубов, рта.

Индикаторами, с помощью которых можно измерить качество обработки рук ме­дицинского персонала, являются:

•  частота соблюдения требований гигиены рук, измеряемая как отношение количе­ства выполненных обработок рук к общему количеству показаний для обработки РУк;
•  количество израсходованного препарата для гигиены рук на 1000 койко-дней.