Наиболее часто пневмонии возникают на фоне искусственной вентиляции легких и их частота составляет от 10 до 37,6% и зависит от длительности ИВЛ, гестационного возраста новорожденного и характера патологии, по поводу которой проводится ИВЛ.
Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) лидируют по увеличению стоимости лечения среди всех ВБИ. Эти расходы в значительной мере связаны со сложностью лечения нозокомиальной пневмонии, высокой стоимостью антибактериальных препаратов и значительным увеличением сроков пребывания в ОРИТ и на ИВЛ.
В соответствии с данными США, смертность при нозокомиальной пневмонии составляет 13-43%.
Наиболее тяжелыми клинически и трудными для лечения являются пневмонии, вызванные грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa, Enterobac— ter spp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Acinetobacter spp., и др.). По данным NNIS, эти микроорганизмы вызывают более 60% всех случаев ИНДП.
Вирусные нозокомиальные ИНДП вызывают респираторный синцитиальный вирус и вирус гриппа, они чаще встречаются зимой в эпизодических и эндемических формах.
Выделяют два источника инфицирования больного ОРИТ — экзогенный и эндогенный. Эндогенный источник инфицирования легких составляет микрофлора ротоглотки, ЖКТ, кожи, придаточных пазух носа, носоглотки, а также возбудители из альтернативных очагов инфекции.
Высококонтаминированный секрет ротоглотки проникает в трахеобронхиальное дерево путем микроаспирации. Опасность аспирации секрета ротоглотки сохраняется и у пациентов, которым проводят ИВЛ (интубация и реинтубация трахеи и др.). Наличие интубационной трубки повреждает слизистую оболочку, нарушая функцию реснитчатого эпителия. Бактериальная колонизация ротоглотки увеличивает риск развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии, так как происходит миграция бактерий вокруг манжеты интубационной трубки.
Важную роль в патогенезе внутрибольничной пневмонии играет транслокация условно-патогенных бактерий из ЖКТ. Под влиянием травм, нарушений гемодинамики, метаболизма и при других патологических состояниях развивается ишемия кишечной стенки и нарушается моторная, секреторная и барьерная функции кишечника. Происходит ретроградное заселение кишечной микрофлорой верхних отделов ЖКТ, а также, вследствие нарушения барьерной функции энтероцитов, транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток. Полисистемный многофакторный бактериологический анализ у больных ОРИТ подтвердил, что динамика контаминации брюшной полости, ЖКТ, кровяного русла, а также легочной ткани зависит от морфофункциональной недостаточности кишечника.
К основным мерам профилактики эндогенного инфицирования нижних дыхательных путей относится строгое соблюдение гигиены рук при уходе за полостью рта, кормлении, постановке желудочного зонда. Это снижает риск колонизации слизистой оболочки полости рта, желудка и кишечника внутрибольничными штаммами микроорганизмов. Кормление грудным молоком также снижает риск колонизации внутрибольничными микроорганизмами. С этой целью в отделениях реанимации было целесообразно открывать отделение дневного пребывания матерей. Как только новорожденный ребенок способен питаться энтерально, в его рацион должно вводиться грудное молоко.
К экзогенным источникам инфицирования легких также относят объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного. Это воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ. Заражение может быть связано с неадекватно продезинфицированным оборудованием для проведения ИВЛ (интубационные трубки, аппараты ИВЛ, дыхательные контуры и т.д.). Контаминированной может оказаться вода для увлажнения воздуха, что также связано с риском развития ИНДП. Однако в большинстве случаев экзогенное заражение происходит при уходе за пациентами, находящимися на ИВЛ. Поскольку интубированные пациенты нуждаются как в проведении большего количества манипуляций, так и в более интенсивном уходе, контаминирован- ные руки медицинского персонала играют значительную роль в передаче инфекции.
Кроме того, микроорганизмы могут попадать в трахеобронхиальное дерево при его санации. Основными факторами, способствующими этому, являются использование одного вакуум/электроотсоса для нескольких пациентов, использование одного отсосного катетера и растворов для нескольких санаций даже у одного пациента. При неадекватном алгоритме санации трахеобронхиального дерева вакуум/электроотсосом может происходить контаминация отсосного катетера штаммами, находящимися
в шлангах отсоса. В отсосном катетере и растворах для санации, используемых даже для одного пациента, в перерывах между процедурами может происходить размножение микроорганизмов, попавших туда из трахеобронхиального дерева и шлангов отсоса в процессе предыдущей санации.
Проведение следующих мероприятий позволило снизить частоту инфицирования нижних дыхательных путей:
- использование для увлажнения воздуха только стерильной воды;
- однократное применение отсосных катетеров и стерильной воды для санации трахеобронхиального дерева;
- оборудование каждого реанимационного места вакуумными отсосами;
- использование чистых перчаток однократного применения при санации;
- обработка рук медицинского персонала безводным антисептиком перед и после проведения интубации и санации;
- разработка и внедрение алгоритмов интубации и проведения санации трахеобронхиального дерева новорожденных;
- дезинфекция высокого уровня дыхательных контуров.