Профилактика инфекций кровотока

Бактериальный сепсис развивается у 1-10 на 1000 новорожденных детей. Несмотря на использование новых и эффективных антибиотиков, уровень смерт­ности новорожденных от бактериального сепсиса остается высоким и варьирует в диапазоне 20-75%. До 6,5% новорожденных детей, находящихся на лечении в от­делении интенсивной терапии, имеют диагноз «сепсис», подтвержденный иссле­дованиями крови или ликвора. По данным NNIS, частота катетер-ассоциирован- ных инфекций кровотока в группе новорожденных детей с массой тела менее 1000 г составила 8,5 на 1000 катетеро-дней (данные из 104 отделений), с массой тела 1001-1500 г — 4,0, с массой тела 1501-2500 г — 3,2, в группе с массой тела при ро­ждении более 2500 г — 1,9.

Практически любой патогенный или условно-патогенный микроорганизм может иметь значение как этиологический агент, вызывающий инфекцию кровотока у но­ворожденных детей.

В этиологии сепсиса у новорожденных детей ведущее место занимают стафило­кокки (до 50% случаев), второе место — грамотрицательная флора, в основном эн­теробактерии (36%). В США этиологическая структура сепсиса менялась с годами: в 30-е годы преобладала грамположительная микрофлора, в 50-60-е годы — грам­отрицательная. В последние годы ведущая роль принадлежит стрептококкам груп­пы В и эпидермальному стафилококку, особенно в клиниках для недоношенных де­тей. Так, G. Tulzer и соавт. отмечают в своих исследованиях, что наиболее частым возбудителем при сепсисе среди новорожденных, находящихся в палате интенсив­ной терапии, являлся Staphylococcus epidermidis (40% при раннем и 56% при позднем сепсисе). При раннем сепсисе имели значение Listeria monocytogenes (13%), стреп­тококки (11%), Е. coli (11%) и 5. aureus (10%). Для новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении (< 1000 г), находящихся в отделении реанимации, введение липидсодержащих жидкостей является существенным фактором риска раз­вития коагулазонегативной стафилококковой бактериемии и кандидемии.

Преобладание коагулазонегативных стафилококков в этиологии ИКР в отделе­ниях реанимации связано с более частым и длительным использованием внутри-со- судистых устройств, улучшением реанимационной помощи, что приводит к выжива­нию пациентов, которые раньше имели меньшие шансы (например, новорожденных с экстремально низкой массой тела), признание данных микроорганизмов как этио­логического фактора.

Бактерии, контаминирующие разъемы катетера, способны мигрировать на его внутреннюю поверхность, а микроорганизмы, находящиеся на руках медицинского персонала, могут быть непосредственно внесены в катетерную рану.

Пути проникновения микроорганизмов в кровоток разнообразны. Возможно распространение микроорганизмов по наружной поверхности катетера, которые попадают с кожных покровов пациента. Они могут мигрировать из места постанов­ки катетера во внутренний тракт и колонизировать конец катетера. Также возмож­на миграция бактерий по внутренней стенке катетера, если центр канюли колони­зирован или если замкнутая внутривенная система становится открытой. В месте постановки катетера происходит создание «катетерной раны», которая включает: место введения, подкожный туннель, выпавший фибрин на катетере, микробную контаминацию, микрофлору кожи пациента, контаминацию разъемов катетера, ка­чество инфузатов, возможность гематогенной миграции бактерий, качество обра­ботки рук персонала.

Проникновение бактерий в кровеносное русло, в котором находится внутрисосу- дистое устройство, может происходить на фоне уже имеющейся бактериемии, в этом случае реализуется гематогенный путь распространения эндогенной инфекции.

Несмотря на то что введение контаминированных растворов в отделениях дру­гого профиля на сегодняшний день считается наиболее редким, в отделениях реа­нимации этот путь по-прежнему остается актуальным. Растворы для внутривенно­го введения часто готовят непосредственно в отделении реанимации из-за необхо­димости внесения в них множества композиций, при нарушении асептики это ча­сто приводит к возникновению вспышек ВБИ. В Малайзии была зарегистрирована вспышка бактериемии, вызванная Enterobacter gergoviae. Возбудитель был выделен от 11 новорожденных в отделении интенсивной терапии, 9 из которых были недо­ношенными. Те же самые штаммы были выделены из раствора декстрозы, которая использовалась для разведения парентеральных антибиотиков и обработки рук по­стовых медицинских сестер. В отделении интенсивной терапии в Тунисе описана вспышка К. pneumoniae с расширенным спектром |3-лактамаз. За 25 дней инфекция возникла у 14 новорожденных, все они умерли. К. pneumoniae оказалась чувстви­тельной только к цефокситину, колестину, имипенему, амикацину (из 17 проверен­ных антибиотиков). Генотипирование выявило циркуляцию 3 клонов. Загрязнение растворов для внутривенного введения при их приготовлении в отделении явилось причиной возникновения этой вспышки. При расследовании 11 случаев сепсиса, возникших в течение 16 ч, вызванного Е. cloacae, было установлено, что 10 из 11 но­ворожденных детей получали парентеральное питание. Один и тот же штамм Е. cloacae был выделен в крови 10 из них, а также из парентерального питания. От ребенка, не получавшего это парентеральное питание, был выделен другой штамм. Таким образом, контаминированное парентеральное питание явилось причиной возникновения вспышки сепсиса у детей.

Описано возникновение сепсиса в течение 48 ч у 6 недоношенных новорожден­ных детей, вызванного Acinetobacter junii. У каждого из них были клинические при­знаки и дважды из крови выделяли данный возбудитель. Короткий период време­ни, в течение которого возникла эта вспышка, отсутствие колонизации пациентов данным возбудителем до возникновения сепсиса, позволили предположить, что Acinetobacter junii попала к новорожденным детям при внутривенном введении. Единственным фактором, который объединял всех пациентов, являлось внутривен­ное введение жировой эмульсии (10% интралипид). У других 4 новорожденных, ко­торым вводился 20% интралипид или аминокислоты, сепсис не развился. Вводимый 10% интралипид уже не был доступен для исследования. Фабричные же партии данной серии раствора не дали роста бактерий. Несмотря на это, именно данный раствор мог быть контаминирован микроорганизмами, поскольку он готовился в не­стерильных условиях.

Ретроспективное когортное исследование вспышки Е. cloacae, возникшей в отде­лении интенсивной терапии другого лечебного учреждения и продолжавшейся в те­чение 2 месяцев, показало, что из 60 поступивших пациентов 8 были инфицированы Е. cloacae (у 2 диагностировали бактериемию, у 1 — пневмонию, у 1 — инфекцию мягких тканей, у 4 — колонизацию дыхательных путей). У новорожденных детей с массой тела менее 2000 г, родившихся в сроки менее 33 недель, более часто развива­лась инфекция. Анализ показал, что использование мультидозовых флаконов было независимо связано с контаминацией Е. cloacae.

В Бразилии в результате расследования вспышки лихорадки и клинического сеп­сиса, повлекшей гибель 36 новорожденных детей, было выявлено наличие высоких титров эндотоксина в крови заболевших пациентов и в глюкозе, использующейся для внутривенных инфузий. Все случаи заболевания возникали после введения растворов глюкозы.

Факторы лечебно-диагностического процесса нередко способствуют возникно­вению ИКР. Так, например, сосудистые катетеры являются неотъемлемой частью современного лечебного процесса. Катетеризация сосудистого русла сопряжена с ри­ском развития инфекционных осложнений, как местного, так и системного характера (септический тромбофлебит, эндокардит, метастатические очаги инфекции в различ­ных органах — остеомиелит, эндофтальмит, артрит и ИКР).

Практические рекомендации по профилактике развития ИКР основываются на знании современных эпидемиологических тенденций развития этих заболеваний.

Для снижения риска развития ИКР необходимо внедрять следующие меропри­ятия:

•  отказ от венесекций;
•  катетеризацию центральных вен методом пункции;
•  введение в штат процедурных медицинских сестер, ответственных за постановку и уход за катетерами;
•  постановку катетера в стерильной одежде, стерильных перчатках;
•  внедрение гигиенической антисептики рук и использования стерильных перча­ток при любых манипуляциях, связанных с катетерами.

Также необходимо внедрять алгоритмы приготовления внутривенных растворов в специально оборудованном для этого помещении, оснащенном шкафом с ламинар­ным потоком воздуха. Все растворы для парентерального введения должна готовить специально обученная медицинская сестра. Внедрение этих рекомендаций позволяет значительно снизить частоту ИКР .