Описаны внутрибольничные псевдоэпидемии, вызванные М. gordonaeи М. спе-lonei. Поводом для эпидемиологического расследования послужило расхождение между отсутствием клинической симптоматики у больных и частым массивным выделением этих МБ в патологическом материале. Было установлено, что источником колонизации и контаминации являлись деионизированная вода, которая использовалась в лаборатории для приготовления реактивов, и бак для мытья и дезинфекции фибробронхоскопов.
Длительное загрязнение дистиллированной воды в этой бактериологической лаборатории М. abscessusпривело к двум псевдовспышкам. Они были распознаны с помощью RFLP-метода генодиагностики, основанного на полиморфизме длин фрагментов рестрикции (restriction fragments length polymorphism — RFLP) хромосомной ДНК выделенных штаммов микобактерий. Ретроспективный анализ показал, что если в 1988-1992 гг. М. abscessusв лаборатории ежегодно обнаруживали в количестве 0,14% от всех выделенных культур, то в 1993 г. и 1994 г. количество их резко возросло и составило 9,52 и 18,18% соответственно. Высокий процент выделения культур М. abscessusпослужил основанием для поиска единого источника загрязнения. С помощью генетических методов авторы изучили 21 штамм М. abscessus, выделенный в данной лаборатории за 6 лет от 15 больных, и 1 штамм из дистиллированной воды, которая готовилась в этой же лаборатории. Только у 6 из 15 больных были незначительные клинические проявления микобактериоза. Все штаммы, выделенные от больных и из дистиллированной воды, имели идентичный генотип. После перехода на использование для работы дистиллированной воды коммерческого производства М. abscessusбольше не обнаруживали. Таким образом, молекулярно-генетический метод позволил определить источник лабораторного загрязнения.
Описана псевдоэпидемия в Чикаго, причиной которой явились НТМБ, циркулирующие в системе водоснабжения госпиталя. Исследование водопроводной воды, использующейся для обработки бронхоскопов, показало загрязнение ее микобак-териями. При посеве диагностического материала от больных выделены культуры М. gordonae, M. aviumи М. scrofulaceum.
Для контрольных посевов с целью выявления микобактерий брали образцы деи-онизированной воды из контейнера и из хранилища, также исследовали воду из водопроводного крана, которая использовалась для приготовления деионизированной воды.М. gordonaeбыли выделены из водопроводной воды и из воды хранилища. В ходе 8-месячного наблюдения у 70 (12,4%) из 565 обследованных больных в мазках были обнаружены кислотоупорные палочки. У большинства обследованных больных результаты микроскопического анализа трактовались как ложноположительные в связи с тем, что у них не было отмечено признаков заболевания микобактериозом. Только двум больным с положительными результатами анализов и подозрением на микобактериоз был назначен курс противотуберкулезной терапии. Для предотвращения контаминации воды были установлены фильтры на исходящие трубы в патологоанатомической лаборатории и в бронхоскопическом кабинете, с ежемесячной заменой фильтров. Все образцы, взятые для контроля фильтрованной воды, были отрицательными при микроскопическом и бактериологическом исследованиях.
М. avium— одни из наиболее частых возбудителей заболеваний человека. Ретроспективный анализ 138 историй болезни больных микобактериозом легких показал, что в Северо-Западном регионе РФ 75,4% заболеваний вызвано М. avium. Поэтому выделение этого вида МБ у пациентов должно особенно настораживать и бактериолога, и врача-клинициста.
Серотипирование культур МБ показало, что все они принадлежали к 4-му серотипу. Поиск источника контаминации привел исследователей в бактериологическую лабораторию. М. aviumбыла выделена из раствора фенолового красного, который использовали в лаборатории как индикатор, и из деионизированной воды, применяющейся для приготовления реактивов. Кроме того, НТМБ были выделены из водопроводной воды в лаборатории и в 4 больничных палатах. Выделенные культуры М. aviumтакже относились к 4-му серотипу. Для предупреждения контаминации водопроводной воды в системе водоснабжения были установлены микробиологические фильтры. При контрольных пробах воды в течение года выделено только 2 штамма М. avium, тогда как в предыдущем году — 26. Таким образом, исследование показало, что у 29 больных имела место псевдобактериурия. Авторы отмечают важность фильтрации воды, использующейся для приготовления реактивов, и успешное применение серотипирования как маркера источника контаминации НТМБ.Бронхоскопические исследования, явившиеся причиной псевдоинфекции М. xenopi, наблюдали в крупнейшем пульмонологическом центре штата Мичиган. На протяжении последних трех лет от 20 больных был выделен 21 штамм НТМБ этого вида, что составило 35% от всех выделенных культур МБ. До этого ежегодное выделение М. xenopiв этом центре не превышало 0,3% от всех микобактерий. Внезапный рост выделения М. xenopiпотребовал провести углубленное клиническое обследование больных.
На основании критериев, разработанных Американским торакальным обществом, диагноз «Заболевание легких, вызванное М. xenopi» был установлен двум больным. У одного больного с абсцессом легких при посеве аспирата были выделены М. xenopi. Выделение НТМБ у остальных 17 больных было классифицировано как псевдоинфекция М. xenopi. НТМБ у этих больных были выделены из материала, полученного при бронхоскопии (у 13), из мокроты (у 3) и из эндобронхиальной трубки.
Проведенный анализ процесса бронхоскопии и обработки бронхоскопов показал, что всем больным бронхоскопию проводили в эндоскопическом кабинете. Один бронхоскоп использовали для трех пульмонологических больных. После этого брон-хоскоп мыли с мылом в чистой воде, затем для дезинфекции помещали на 10 мин в дезинфицирующий раствор, прополаскивали водой, промывали спиртом и высушивали на открытом воздухе. Одни и те же дезинфицирующие ванны использовали для всех скопических приборов, в том числе цистоскопов, эндоскопов и бронхоскопов. При бактериологическом исследовании бронхоскопов, приготовленных для использования, М. xenopiвыделили в 13 (2,8%) случаев из 466 проб. Учитывая, что этот вид микобактерий относится к термофилам, посевы для выявления М. xenopiбыли сделаны из проб горячей и холодной воды, взятых в трех зданиях больницы. Из 45 проб воды были изолированы 18 культур М. xenopi(40%). Причем в теплой воде было больше НТМБ, чем в холодной. Непосредственно в эндоскопическом кабинете культуры микобактерий были обнаружены в воде, использовавшейся для споласкивания бронхоскопов.
Эпидемиологическое и лабораторное исследование показало, что существовало (несколько причин контаминации бронхоскопов. Госпитальная вода, контаминированная НТМБ, — основной источник М. xenopi. Недостаточная дезинфекция бронхоскопов, споласкивание их в контаминированной воде и недостаточное время сушки — все это возможные факторы колонизации бронхоскопов.
Массовое одновременное выделение М. xenopiиз различного диагностического материала может происходить в результате контаминации патологического материала. В 1983 г. наблюдали значительный рост выделения М. xenopiв лаборатории Областного ПТД города К. Установлено, что с января по май 2012 г. увеличилось количество выделенных культур этого вида МБ из патологического материала от больных с заболеваниями легких. Удельный вес М. xenopiв структуре выделенных НТМБ составил 54,5% против 23,6% в 1982 г. Подавляющее большинство культур (38) было выделено от больных однократно, а 10 культур — от 2 больных, страдающих микобактериозом легких. Около 40% культур были выделены из ингаляционного материала и промывных вод бронхов. Территориально все больные, выделявшие М. xenopi, проживали недалеко от противотуберкулезного диспансера (ПТД), что указывало на возможность единого источника инфицирования.
При обследовании процедурного кабинета, где проводилось взятие материала для бактериологического исследования, выявлены грубые нарушения санитарно-эпидемического режима. Однако посевы проб водопроводной и дистиллированной воды дали отрицательные результаты. Источник инфицирования диагностического материала установить не удалось, но после проведения санитарно-технических мероприятий в ПТД контаминации патологического материала М. xenopiотмечено не было. Это наблюдение еще раз подтвердило, что даже незначительного количества НТМБ, попавшего в среду культивирования, достаточно для получения ложноположительного результата посева.
Нозокомиальные псевдоэпидемии влекут за собой много отрицательных последствий. У больного увеличивается срок пребывания в стационаре. Врач ставит больному диагноз второго заболевания и назначает курс лечения. Прием неадекватной терапии может стать причиной утяжеления основного заболевания.
Бактериологическая лаборатория расходует дополнительное время и реагенты на идентификацию ложноположительных посевов, определение источника инфекции, исследуя большое количество возможных мест их обитания и колонизации. Следует наладить связь между врачами-бактериологами и клиницистами, чтобы обеспечить правильную интерпретацию результатов посева, установить соответствие выделенного микроорганизма и наблюдаемых клинических признаков болезни. Чтобы оценить положительный результат посева, необходимо выполнить дополнительные многократные бактериологические исследования больного.
Псевдовспышка нетуберкулезного микобактериоза развивается достаточно медленно и часто охватывает период в 1,5-2 года. На разрешение псевдоэпидемии также требуется длительный период времени, необходимый для роста, развития и идентификации выделенной культуры, установления ее этиологической значимости.
Предотвращение псевдоэпидемий требует постоянного бактериологического контроля медицинской техники и приборов, выполнения контрольных измерений, обучения персонала работе с вверенным ему оборудованием. В бактериологических лабораториях во избежание ложноположительных результатов необходимо проводить мероприятия по внутреннему и внешнему контролю качества. Новые технологии, включающие молекулярно-генетические методы исследования, следует использовать для раскрытия и последующего контроля за псевдовспышкой, вызванной нетуберкулезными микобактериями.