На протяжении многих десятилетий XX столетия считалось, что «...подлинно общий перитонит почти всегда смертелен...» [Войно-Ясенецкий В.Ф., 1934]. Но, казалось бы, и совсем недавно, описывая клиническую картину терминальной фазы перитонита, К.С. Симонян (1971) подчеркивал: «Единственное, что не вызывает сомнений - это пессимальный прогноз...». Действительно, летальность при перитоните, осложненном сепсисом и полиорганной недостаточностью, остается высокой и колеблется в пределах 19—62% [Herandez-Palazon J. et al., 2012; Mekeel К. et al., 2009; Musskopf M.I., 2012; Nobre S.R. et al, 2008]'.
Характерно, что именно в начале XX столетия были сформулированы основные принципы лечения перитонита, которые наиболее четко и полно изложил И.И. Греков (1914) в «Материалах к вопросу лечения разлитых перитонитов». Однако на протяжении последующих лет проблема лечения перитонита оставалась под пристальным вниманием исследователей и обсуждалась на большинстве хирургических форумов, включая и самые последние.
Все сказанное особенно касается послеоперационного перитонита. Так, по данным Министерства здравоохранения Московской области, население которой составляет 7,5 млн человек, в 2000 г. было оперировано около 30 тыс. больных, умерли 1350 человек, послеоперационная летальность составила 4,5%, около 1/3 больных умерли именно от послеоперационного перитонита [СеменовВ.Ю.,2001].
Несомненным этапом в развитии проблемы лечения перитонита явилась идея повторных оперативных вмешательств и лапаростомии [Chiaragi M. et al., 2011; Horwood J. et al., 2009; Jannasch O. et al., 2011; Wittmann D.H. et al., 1990].
Анализ научных публикаций за последние годы свидетельствует, что благодаря использованию активной хирургической тактики при вторичном распространенном перитоните удалось добиться снижения летальности до 20-30% [Witt-man D.H., 1998]. Вместе с тем при тяжелых формах перитонита, осложненных синдромом полиорганной недостаточности, летальность достигает 39% [Witt-man D.H., 1998], 42% [BosschaK., 2000], 59% [WoltmannA., 1999], а при послеоперационном перитоните - 33,6% [Amorotti С, 1999], 69% [Damianov D., 1996] и даже 72,7% [Савельев B.C. и др., 2006].
Кроме того, до настоящего времени известные хирургические школы все еще отдают предпочтение различным хирургическим концепциям. Так, G.J. Wilkeltau и соавт. (1997) применяют избирательную хирургическую тактику в зависимости от индекса перитонита Мангейма и шкалы оценки тяжести состояния APACHE II. D.H. Wittman (1998) считает, что больные с высоким баллом по шкале APACHE II требуют активной хирургической тактики, а С.А. Seller и соавт. у подобных больных, напротив, удалось добиться снижения летальности за счет использования консервативной хирургической тактики и обширного интраопе-рационного лаважа.
L.E. Brugger и соавт. (1999) считают, что только у 10% больных с распространенным перитонитом требуется применение лапаростомии и этапных, либо послеоперационных лаважей. B.C. Савельев и соавт. (1996) полагают, что при тяжести состояния больных более 25 баллов (по шкале APACHE II) программные санации и ревизии брюшной полости приводят к ухудшению состояния больных. Применение же лапароскопической санации при распространенных формах перитонита до настоящего времени весьма ограничено [Кригер А.Г. и др., 2000; Gonullu D. et al., 2009; Rogers A.C. et al., 2012; Spasojevic M. et al, 2012; Targaro-naE.M. etal., 2000].
Таким образом, по мнению В.К. Гостищева и соавт. (1992), «многолетний опыт хирургического лечения больных острым перитонитом убеждает в необходимости применения при этом заболевании различных вариантов хирургической коррекции», основанных на единой классификации перитонита, объективных его оценках и оценках тяжести состояния больных [Ермолов А.С. и др., 1996 Федоров В.Д. и др., 2000; Agrawal C.S. et al., 2009; Barrera Melgarejo E. et al., 2010 Delibegovic S. et al., 2011; Honarmand A et al., 2009; Malik A.A et al., 2010 Mongardon N. et al., 2009; Notash AY. et al., 2005; Torer N. et al., 2010; Vicas Trul-len X. et al., 2009; Wig J.D. et al., 2009].
Вместе с тем даже при активной хирургической тактике, которая позволяет устранить источник перитонита, предупредить прогрессирование воспалительного процесса, устранить развивающиеся осложнения, до 25-40% больных перитонитом умирают от полиорганной недостаточности [Ватазин АВ. и др., 1998; Левит АЛ. и др., 2000; Bertram P. et al., 2000; Jacobson S. et al., 2012; Rocker G. et al, 2004; Ruttinger D. et al., 2012; Schneider C.P. et al., 2009; Straescu D. et al., 2010].
В связи с этим становится очевидным, что хирургическая детоксикация является одним из основных компонентов комплексного лечения перитонита [Гель-фанд Е.Б. и др., 2000; Савельев B.C. 2012]. В комплексной терапии перитонита с успехом используются гемо-, плазмо- и лимфосорбция, биологическая сорбция, иммуносорбция, различные виды плазмафереза и квантовой гемотерапии, электрохимического окисления крови [Левит АЛ. и др., 2000; Лапшин В.Н., Шах Б.Н., 2000; Мумладзе Р.Б. и др., 2000; Artigas A. et al., 2012; Camboni D. et al., 2012; Nalesso F. etal., 2012; PanagiotouA. etal., 2011; RicciZ. etal., 2011; SchaerD.J. etal., 2012; Shukla A.M. et al., 2012].
Возможности временной поддержки и даже замещения естественных систем адаптации и компенсации нарушенных функций значительно расширились с развитием мембранной технологии и появлением мембран с селективной проницаемостью для жидкостей и газов.
Изучаются возможности комбинации обменного плазмафереза с вено-венозной гемофильтрацией [Schmidt J. et al., 2000; Shukla A.M., 2012]. G. Berlot и соавт. (1997) сообщают об улучшении показателей центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови у больных сепсисом. Проведение плазмафереза при токсической гепатопатии в объеме 8-10 л увеличивает печеночный кровоток [Clemmesen J.O. et al., 1999; Santoro A. et al., 2007]. Проводятся исследования по применению различных методов обменного плазмафереза при абдоминальном сепсисе [Hjorth V., Stenlund G., 2000], начиная от малообъемных [Толкач А.Б. и др., 2001] и заканчивая проведением непрерывной плазмаофильтрации [EguchiY. et al., 2010; Reeves J.H. etal, 1999].
В последние годы, помимо лечения острой дыхательной недостаточности, формируются также области использования малопоточной мембранной оксигенации крови как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с другими способами экстракорпоральной детоксикации.
Таким образом, фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной гемокоррекции открывают новые возможности в лечении синдрома полиорганной недостаточности у больных перитонитом.
Рациональная хирургическая тактика и экстракорпоральная гемокоррекция, зависящие от причины, стадии или фазы развития процесса, распространенности и вида острого перитонита, тяжести эндотоксикоза и проявлений полиорганной недостаточности, являются одними из основных компонентов комплексного лечения этого тяжелого осложнения заболеваний и травм органов брюшной полости.
В настоящей работе мы обобщили более чем 30-летний опыт клиник МОНИКИ в лечении послеоперационного перитонита, осложненного синдромом полиорганной недостаточности.