В начале XXI столетия, находясь у постели больного перитонитом, располагая возможностью контролировать большинство параметров гомеостаза, имея в лечебном арсенале самые современные методы коррекции адаптационно-компенсаторных нарушений, временного замещения и поддержки функций основных органов и систем организма, опираясь на огромный опыт выдающихся хирургов и ученых, нередко ощущаешь такую же беспомощность, как и 100 лет назад, когда в распоряжении хирурга были скальпель, блестящее знание анатомии, элементарные приемы обезболивания, асептики и антисептики, а главное — истинное желание помочь больному.
Удивительно, но, несмотря на разработку и внедрение в клиническую практику все новых и новых хирургических концепций, новых методов гемодинамической, метаболической, респираторной и почечной поддержки, новых антибактериальных агентов, негаснущий костер под названием «..антонов огонь брюшных внутренностей» [СаломонХ., 1840] продолжает уносить человеческие жизни.
Как в таинственном «Бермудском треугольнике», в проблеме перитонита бесследно исчезают новые идеи, принципы, подходы, классификации и т. д. Однако на следующих этапах развития хирургии появляются вновь в виде более совершенных технологий. Но и на рубеже XX и XXI столетий приходится констатировать, что до настоящего времени остаются актуальными слова И. И. Грекова, произнесенные в 1912 г.: «...общепризнанного и идеального способа лечения перитонитов еще не имеется».
Просматривая всю современную историю проблемы лечения перитонита, с удивлением обнаруживаешь, что практически каждый вновь описываемый хирургический метод или принцип - есть повторение на более совершенном уровне известных ранее подходов, идей, приемов и технологий, которые каждый раз рождают оптимизм в решении проблемы перитонита. К.С. Симонян справедливо указывал: «По мере совершенствования средств помощи старые представления о необратимости состояния отступают, давая дорогу новым, более оптимистическим формулировкам».
При этом на каждом следующем этапе развития хирургии выдающиеся исследователи и хирурги, подводя итоги изучения проблемы перитонита и оставаясь неудовлетворенными полученными результатами, подчеркивали, что «... поиски новых способов хирургического и интенсивного терапевтического воздействия на перитонит продолжаются» [55].
Рассматривая основные этапы развития хирургии в XX столетии, уместно будет привести данные, представленные D.H. Wittmann и соавт. [157].
Видно, что до того как оперативное лечение перитонита стало общепризнанным, 90% больных с интраабдоминальной инфекцией умирали от сепсиса. Только к концу ХГХ столетия, когда в лечебную практику были внедрены общее обезболивание и принципы асептики и антисептики, опасение неудачных лапаротомий при перитоните стало уступать место их активному применению. По данным Б.Д. Савчука [55], первую успешную лапаротомию при распространенном перитоните произвел в 1881 г. московский хирург А.И. Шмидт. Уже в 1890 г. P.M. Осмоловский в своей докторской диссертации указывал, что оперативное вмешательство является единственно возможным путем лечения перитонита.
В начале XX века необходимость оперативного лечения перитонита была, наконец, общепризнана. Когда принципы хирургического лечения перитонита были достаточно полно разработаны и стали широко применяться, летальность при абдоминальном сепсисе несколько снизилась (см. рис. 1.1). Однако в 1926 г. на заседании Немецкого хирургического общества М. Kirshner, подводя итоги лечения перитонита в двух сериях больных (1895-1905 и 1920-1924 гг.), хотя и отметил снижение летальности с 87,5 до 30%, но в своем заключении очень осторожно заметил, что «...при удалении гноя из брюшной полости у больных перитонитом успех перевешивает неудачу».
Характерно, что именно в начале XX столетия были сформулированы основные принципы лечения перитонита, которые мало изменились за 100 лет. В «Материалах к вопросу лечения разлитых перитонитов» И.И. Греков (1912) изложил эти принципы наиболее четко и полно:
- 1) разлитые перитониты - болезнь хирургическая и должна лечиться оперативным путем;
- 2) операция сопровождается тем лучшими результатами, чем в более ранней стадии перитонита она производится;
- 3) операция имеет целью: а) устранить дальнейшее поступление в брюшную полость начал путем удаления источника заражения;
Интересно сравнить выводы И.И. Грекова, сделанные в начале нашего столетия с современной хирургической концепцией, представленной Е.Н. Farthmann и U. Schoffel в конце XX века [94]: «Общепризнанно, что современная хирургическая концепция предусматривает 3 основных принципа, которые по существу представляют собой обычную последовательность действий:
- 1) ликвидация очага инфекции и источника перитонита;
- 2) санация брюшной полости;
- 3) лечение остаточной и предупреждение прогрессирующей инфекции в брюшной полости».