Пациент в возрасте 30 лет получил травму при падении на ягодицы с высоты 3 м. Сразу после падения появилась интенсивная боль в пояснице, усиливающаяся при вертикальной нагрузке. При осмотре обнаружена выраженная пальпаторная и С13, перкуторная болезненность остистого отростка позвонка L1 и напряжение паравертебральных мышц на этом уровне. Неврологических нарушений не выявлено. При МРТ и КТ диагностирован компрессионный оскольчатый неосложненный перелом позвонка L1.
Рисунок С13. Компрессионный оскольчатый перелом тела позвонка LI, KT ного отдела позвоночника. А. Сагиттальная реконструкция, угол кифотич формации — 8°. Б. Фронтальная реконструкция.
Рисунок С14. КТ поясничного отдела позвоночника, аксиальный срез через тело и ножки позвонка L1. Виден оскольча-тый характер перелома.
С учетом молодого возраста пациента и опасности дальнейшей кифотической деформации мы выполнили баллонную ки-фопластику позвонка L1 (рис. С15).
Обсуждение
Большинство неосложненных посттравматических переломов тел позвонков, не связанных с остеопорозом, представляют собой оскольчатые, или взрывные, переломы. При этом образуются несколькофрагментов позвонка, связанных или не связанных друг с другом. Нередко фрагмент включает центральную часть тела позвонка и заднюю кортикальную пластинку. Такой фрагмент может смещаться, приводя к стенозу позвоночного канала и сдавлению проходящих в нем нервных структур.
Во многих случаях переломы носят преимущественно компрессионный характер с формированием нескольких мелких отломков. Если сохранена задняя кортикальная пластинка тела позвонка, перелом можно рассматривать как компрессионный или незавершенный взрывной. Подобные переломы считаются стабильными, поскольку из трех опорных структур позвоночника (передняя — тело позвонка и межпозвонковый диск, средняя — суставы и задняя продольная связка, задняя — остистые отростки и межостистые связки) повреждается лишь передняя.
Традиционно стабильные травматические переломы тел позвонков в отсутствие остеопороза и неврологических нарушений лечат консервативно: назначают постельный режим, реклинируюший валик, обезболивающие средства, а затем постепенно, в течение 3 мес, вертикализируют пациента с применением корсета. Консервативная тактика позволяет избежать рисков, связанных с хирургическим вмешательством, однако имеет ряд недостатков. Прежде всего, высока вероятность недостаточной коррекции, а после вертикализации — нарастания кифотической деформации (в среднем на 2—9°). Прогрессирование деформации негативно влияет на биомеханику, способствуя формированию компенсаторных деформаций в соседних отделах позвоночника, развитию мышечного спазма и болевого синдрома. Другой недостаток состоит в сохранении болевого синдрома из-за недостаточно быстрого формирования сращений между позвонками. Персистирующий в течение нескольких месяцев костный отек, заметный на МРТ, указывает на стойкое воспаление в зоне перелома, которое служит причиной хронической боли.
Рисунок С15. Баллонная кифопластика позвонка L1, интраоперационная флюороскопия. А, Б. Раздувание баллона в теле позвонка. В, Г. Заполнение позвонка цементом. Отмечается уменьшение кифотической деформации на 4°.
Современные альтернативные способы лечения неосложненных посттравматических стабильных переломов позвонков — вертебропластика и кифопластика. Непосредственно после вмешательства пациент ощущает уменьшение боли, ему сразу разрешены вертикальные нагрузки (можно садиться).
Данный клинический случай иллюстрирует активную тактику ведения травматических переломов с применением минимально инвазивнои хирургической техники. Благодаря пункционной кифо-пластике кифотическая деформация уменьшилась на 4°, пациент избавился от интенсивных болей в позвоночнике и смог возобновить активную деятельность уже через 2 нед после операции.