Пациентка в возрасте 28 лет в течение нескольких лет предъявляла жалобы на хронические боли в пояснице с иррадиацией в крестцовую область. Боли имели типичный механический ритм, усиливались при физической нагрузке, ослаблялись в покое. В течение предыдущих двух лет пациентка безуспешно получала консервативное лечение в виде массажа и физиотерапии. В периоды обострения болевого синдрома применяла НПВС. В последние месяцы перед операцией пациентка отмечала усиление болей и резкое ухудшение качества жизни.
При неврологическом осмотре нарушений не обнаружено. Физикальное исследование выявило ограничение объема активных движений в поясничном отделе позвоночника вследствие болей и умеренный миофасциальный болевой синдром в пояснице с формированием мио-фасциальных узлов вдоль подвздошных гребней. МРТ продемонстрировала про-трузию диска L4—L5 без сдавления корешков (рис. С97).
В связи с хроническим характером болевого синдрома, неэффективностью консервативного лечения и резким ухудшением качества жизни пациентке было выполнено минимально инвазивное вмешательство — пункционная лазерная реконструкция диска позвонков L4—L5.
Рисунок С97. MPT поясничного отдела позвоночника в Т2-взвешенном изображении, сагиттальный срединный (А) и аксиальный (Б) срезы через диск L4—L5. Определяются явные дегенеративные изменения диска L4—L5 (низкая интенсивность сигнала -«темный диск», снижение высоты диска).
Рисунок С98. Провокационная дискография на уровнях L3—L4 и L4—L5 (А, Б). Диск -L4 имел нормальный вид (накопление контраста в виде «комочка ваты»); болевой синдром при введении контрастного вещества не возникал. В диске L4—L5 обнаружены дегенеративные изменения с формированием радиальных и циркулярных трещин фиброзного кольца; введение контрастного вещества провоцировало высококонкор-дантный болевой синдром.
На первом этапе операции выполнена провокационная дискография на уровне L4—L5: введение 0,8 мл контрастного вещества (омнипак-300) спровоцировало конкордантный болевой синдром в пояснице. Выявлен неполный дорсальный разрыв фиброзного кольца диска L4—L5. Дискография вышележащего диска L3— L4 была безболезненной, на дискограмме структурные нарушения отсутствовали (рис. С98).
Таким образом, дискография подтвердила дискогенный характер болевого синдрома, т. е. генератор боли располагался в структурах диска L4—L5. На основании данных МРТ и провокационной дискографии пациентке была выполнена пункционная лазерная реконструкция диска позвонков L4—L5.
Операцию проводили под местной анестезией левосторонним заднебоковым трансфораминальным доступом через иглу 18G. Облучению подверглись центральная часть диска, а также области на границе пульпозного ядра и фиброзного кольца; всего облучают три зоны. Смещение иглы по диаметру диска позволяет облучить их последовательно (см. рис. С102 на цветной вклейке).
Уже через 6 мес пациентка отметила значительное улучшение качества жизни (оценка выраженности боли в спине снизилась с 8 до 1—2 баллов). На контрольных МРТ через год после операции изменений интенсивности сигнала и высоты диска не отмечалось. В течение последующих лет пациентка чувствовала себя хорошо (оценка болей в спине по ВАШ от 0 до 1 балла).
Лишь через два с небольшим года наблюдения появилось незначительное повышение интенсивности сигнала в центральной части диска при сохраненной прежней высоте диска (рис. С99).
Только через пять с половиной лет микроскопические изменения стали заметны на МРТ. В диске выявилась отчетливая зона повышенного сигнала, более высокого по сравнению с предыдущими снимками. Она занимала более 50% диска как на сагиттальных, так и на аксиальных изображениях, имела овальную форму и была расположена на линии лазерного облучения от центральной части диска к внутренней зоне фиброзного кольца и далее к его наружной части. Высота диска увеличилась (по сравнению с дооперационным уровнем). Таким образом, структура пульпозного ядра значительно улучшилась и приблизилась к норме. Как и в предыдущие годы, самочувствие пациентки было хорошим или отличным — оценка интенсивности болей в спине по ВАШ колебалась от 0 до 1 балла (рис. С100).
Обсуждение
Данный случай представляет убедительные доказательства регенераторных изменений в хрящевой ткани межпозвонкового диска в ответ на неаблационное лазерное облучение, а также демонстрирует высокую эффективность пункционной лазерной реконструкции дисков в лечении хронического дискогенного болевого синдрома.
Признаки старения и дегенеративного поражения межпозвонкового диска у человека возникают рано. Уже у подростков питание диска осуществляется исключительно за счет диффузии сквозь пористую костную замыкательную пластинку соседних тел позвонков, рядом с которой имеются множественные капиллярные петли. Кровоснабжение самого диска представлено лишь слабой сосудистой сетью наиболее поверхностных слоев фиброзного кольца. Поэтому трофические процессы в замыкательных гиалиновых пластинках, фиброзном кольце и пульпозном ядре идут крайне медленно. Скорость диффузии и обмена зависит, с одной стороны, от величины просвета капилляров и проницаемости гиалиновых пластин, с другой — от механической нагрузки на диск, периодическое изменение которой действует подобно помпе, направляя поток жидкости с растворенными в ней веществами попеременно внутрь диска и обратно. Другая причина медленного обмена — малое количество клеток в сравнении с объемом межклеточного матрикса, который они вынуждены поддерживать (клетки пульпозного ядра составляют не более 5%). Соответственно, для полного обновления коллаге-новых волокон и протеогликанов требуются годы. Такие особенности хрящевой ткани обусловливают раннее возникновение дегенеративных изменений и слабые регенераторные свойства.
Макроскопические изменения в поврежденном диске включают в себя внутренние и сквозные разрывы фиброзного кольца, снижение высоты диска, нарушение его биомеханики (ухудшение эластично-упругих свойств). Дегенеративно измененный межпозвонковый диск в большинстве случаев служит начальным и главным звеном каскада других патологических изменений в сегменте позвоночника. В процесс дегенерации вовлекаются связочный и суставной аппарат позвоночника. Нередко развиваются неврологические нарушения вследствие анатомической близости к структурам спинного мозга. Все это обусловливает высокую социальную и экономическую значимость дегенеративной патологии межпозвонковых дисков.
Данные о регенерации хрящевой ткани межпозвонкового диска крайне скудны. Однако известно, что межпозвонковый диск имеет определенные возможности самовосстановления. По ряду описанных выше причин эти возможности практически не реализуются. Восстановление функции поврежденного межпозвонкового диска — крайне важная медицинская и биологическая задача. Самые распространенные методы лечения хронического дискогенного болевого синдрома — тотальное протезирование межпозвонкового диска или обездвиживание смежных позвонков путем инструментальной фиксации и формирования костного сращения. Однако у этих методов есть существенные недостатки — они не приводят к полному выздоровлению, несут высокий риск ятрогенных осложнений, а также способствуют развитию дегенеративных изменений в смежных сегментах позвоночника. Единственный минимально ин-вазивный метод лечения дискогенных болей — внутридисковая электротермальная терапия (ВДЭТ) — первоначально внушала оптимизм, однако впоследствии оказалась малоэффективной.
Наиболее оптимальной представляется терапия, направленная на стимуляцию регенеративных процессов. В частности, активно изучаются методы тканевой инженерии. Основные этапы такого лечения — создание подходящей внутридис-ковой матрицы, культивирование и трансплантация хрящевых клеток. К сожалению, имеются значительные трудности, связанные с приживлением пересаженных хрящевых клеток внутри диска. Кроме того, отсутствует прямая корреляция между выживаемостью клеток и клиническим результатом. Все это препятствует широкому внедрению тканевой инженерии в клиническую практику.
В начале 1990-х гг. при изучении морфологических изменений после лазерной вапоризации диска на границе некроза были выявлены участки восстановления хрящевой ткани. Этот феномен был детально изучен группой отечественных ученых (Э. Н. Соболь, А. Б. Шехтер, А. В. Басков), которые предложили метод лазерной реконструкции диска, заключающийся в стимуляции естественных регенераторных процессов путем неабла-ционного облучения ткани межпозвонкового диска инфракрасным волоконным лазером на эрбиевом стекле. Наиболее выраженные биологические эффекты при воздействии на хрящевую ткань наблюдаются при облучении диска в импульсном режиме (в виде серии импульсов и пауз). В ходе вмешательства в центральную часть диска устанавливается игла, по которой затем вводится лазерный проводник диаметром 0,8 мм. Конец проводника выступает за пределы иглы на 0,5 мм. Источником лазерного излучения служит установка ЛСК-702, Aarcuo Medical Inc. (см. рис. С101 на цветной вклейке). После получения экспериментальных данных о наиболее оптимальном режиме облучения в 2001 г. было получено разрешение МЗ РФ и начато клиническое применение этого метода. Многолетние экспериментальные данные, а также клинический опыт подтвердили рост нового гиалинового и фиброзно-ги-алинового хряща в облученных дисках.
В первую очередь лазерная реконструкция дисков применяется для лечения хронического дискогенного болевого синдрома. Это основное показание к данной процедуре. Вмешательство проводится под местной анестезией путем задне-боковой пункции поясничных и передней пункции шейных дисков. Диско-генный источник болевого синдрома выявляется на основании клинической картины болей в совокупности с характерными изменениями межпозвонкового диска на МРТ (снижение интенсивности сигнала — «темный диск», нарушение структуры пульпозного ядра, снижение высоты диска). Обязательна предварительная провокационная дискография. Наличие трещин фиброзного кольца и провокация конкордатных болей во время дискографии окончательно подтверждают дискогенную природу болевого синдрома. Выраженный пролапс диска, наличие корешковых болей, значительное снижение высоты диска служат противопоказаниями к пункционному вмешательству. В настоящий момент методом пункционной лазерной реконструкции дисков в клинике Ортоспайн пролечены более 800 пациентов