Пациент 37 лет на протяжении последних 2 лет испытывал постоянные боли в пояснице (которые периодически резко усиливались), боли по задней поверхности ног (преимущественно правой), по задне-наружной поверхности правой голени; онемение по задней и наружной поверхностям обеих ног, слабость обеих стоп. При неврологическом исследовании сухожильные рефлексы с ног не вызывались. Выявлены парез сгибателей обеих стоп выраженностью до 4 баллов; парез разгибателей левой стопы выраженностью до 3,5 балла, правой — до 3 баллов; гипестезия в дерматомах L5—S1 справа, в дерматоме L5 слева; двусторонний симптом Ласега (возникновение боли при подъеме ноги до 20°). Чувствительность в аногенитальной области сохранена, функция тазовых органов в норме.
При физикальном исследовании отмечалась выраженная локальная болезненность паравертебральных точек в поясничной крестцовой области. МРТ выявила двусторонний латеральный спинальный стеноз на уровне позвонков L3—L4 с формированием центральной подсвязоч-ной экструзии диска L3—L4 и грубым сдавлением корешков и дурального мешка (рис. С90).
В связи с наличием грубого неврологического дефицита было принято решение о хирургическом лечении. Для планирования операции и уточнения характера спинального стеноза была выполнена КТ с миелографией, подтвердившая выраженный спинальный стеноз на уровне позвонков L3—1Л (рис. С91, С92).
Были выполнены микрохирургическая декомпрессия корешков и дурального мешка на уровне позвонков L3—L4 с двух сторон, удаление грыжи диска позвонков L3—L4, транспедикулярная фиксация позвонков L3—L4 системой XIA и межтеловая фиксация позвонков L3—L4 фиксаторами B-TWIN (рис. С93). Транс-педикулярные (чрезножковые) винты и смонтированные на них стержни удерживают задние структуры позвоночника (суставы, дуги и связки). Для удержания передних структур между телами позвонков внутрь оперированного межпозвонкового диска установлены раскрывающиеся фиксаторы B-TWIN. Таким образом, сегмент позвоночника (смежные тела позвонков и соединяющие их диск, суставы и связки) оказался неподвижно зафиксирован.
Корешковый болевой синдром исчез сразу после операции. Больной был выписан из стационара на 5-е сутки полностью активизированным; в течение 2 мес полностью восстановилась сила и чувствительность в ногах. Пациент вернулся к работе.
Через 2 года после операции у пациента появились боли в левой ягодице с иррадиацией по задней и наружной поверхности левого бедра. Неврологические расстройства отсутствовали. При контрольной МРТ выявлен спинальный стеноз на уровне позвонков L4—L5. На уровне предыдущего вмешательства (L3—L4) нарушений, которые могли бы послужить причиной болей, не обнаружено (рис. С94).
С учетом клинической картины и длительного (в течение 5 мес) течения болей было принято решение о выполнении минимально инвазивной операции по расширению позвоночного канала на уровне позвонков L4—L5. В ходе операции выполнены микродекомпрессия корешков и дурального мешка слева и справа из левостороннего доступа, фиксация динамическим межостистым фиксатором COFLEX на уровне L4-L5 (рис. С95). Микрохирургическое расширение позвоночного канала для освобождения его содержимого (дурального мешка и корешков) было выполнено методом, который подробно описан в клиническом случае № 2. С целью снижения нагрузки на межпозвонковые суставы и диски на данном уровне была удалена межостистая связка и между остистыми отростками установлен динамический межостистый фиксатор — титановая скоба, фиксирующаяся за смежные остистые отростки. Такой фиксатор сохраняет минимальные движения между позвонками и в то же время препятствует их избыточным движениям в сагиттальной плоскости.
Пациент выписан на 3-й сутки после операции полностью активизированным, боли отсутствовали. Движения в поясничном отделе позвоночника разрешалось выполнять в полном объеме.
Предыдущий операционный разрез был продолжен на 2,5 см; косметические Результаты после двух хирургических вмешательств отличные (см. рис. С96 на Цветной вклейке).
Обсуждение
Первоначально клиническая картина у данного пациента складывалась из синдрома конского хвоста, развившегося на фоне выраженного спинального стеноза на уровне позвонков L3—L4: двусторонние корешковые боли, двусторонний по-лирадикулярный синдром в виде выраженного пареза и расстройств чувствительности. Отсутствие нарушений функции тазовых органов не должно вводить в заблуждение невролога, поскольку двусторонние корешковые боли сами по себе являются частью синдрома конского хвоста и служат достаточными показаниями для срочного хирургического вмешательства.
Спинальньй стеноз на уровне позвонков L3—L4 вызван несколькими факторами. Дегенеративные изменения диска L3—L4 привели к перегрузке и нестабильности позвоночного сегмента, о чем свидетельствует выраженная трапециевидная форма дискового промежутка (см. рис. С90, А; рис. С91, А). Нестабильность стала причиной компенсаторной гипертрофии фасеточных суставов с развитием латерального спинального стеноза. Продолжающаяся дегенерация диска на фоне нестабильности вылилась в экструзию крупного грыжевого фрагмента, которая усугубила стеноз, вызвав компрессию корешков конского хвоста с развитием грубого неврологического дефицита (см. рис. С90, В; С91, Б). На уровне позвонков L4—L5 признаки нестабильности и спинального стеноза отсутствовали, хотя при МРТ и КТ с миелогра-фией регистрировалось небольшое выпячивание диска L4—L5 (см. рис. С90, Б; С91, Г).
Рисунок С93. Интраоперационный контроль. В тела позвонков L3 и L4 установлены транспедикулярные винты, удалена грыжа межпозвонкового диска, внутрь оперированного диска введены межтеловые раскрывающиеся фиксаторы B-TWIN.
Рисунок С94. Контрольная МРТ поясничного отдела позвоночника через 2 года после декомпрессионной и стабилизирующей операции на уровне позвонков L3—L4. Сагиттальные срединные срезы в Т2- и Т1-взвешенном изображении (А, Б), аксиальные срезы в Т2-взвешенном изображении на уровне L3—L4 (В), L4—L5 (Г). На уровне диска L3—L4 позвоночный канал не сужен, фиксирующие винты в ножках позвонка находятся в правильном положении. На уровне позвонков L4—L5 определяется циркулярный спинальный стеноз.
В связи с выраженной нестабильностью в сегменте L3—L4, грубым неврологическим дефицитом и незначительными изменениями на уровне L4—L5 было принято решение о выполнении не только декомпрессионной, но и стабилизирующей операции. Чтобы надежно обеспечить стабильность позвоночного сегмента, было выполнено два вида фиксации: транспедикулярная и межтеловая.
Отличный клинический результат подтвердил правильность выбранной тактики лечения. Однако через 2 года пациент вновь обратился к врачу с жалобами на боли в ягодице. В данном случае боли носили корешковый характер. Дерматом-ные проекции корешковых синдромов описаны еще О. Foerster в 1913 г. Традиционно корешковая боль описывается как тянущие болевые ощущения на протяжении всей конечности или ее части. Однако так бывает не всегда. Nitta, выполняя селективную блокаду поясничных нервов, показал, что типичная проекция корешковых зон L4, L5 и S1 наблюдается в 42, 44 и 92% случаев соответственно. Это объясняется разнообразием ветвлений корешков и наличием в некоторых областях конечности перекрестной иннервации. Поэтому в данном случае преобладание боли в ягодице расценили как проявление корешкового синдрома. В целом практика показывает, что боль в верхней части ягодицы чаще связана с миофасциальной болью и мышечным спазмом, а боли в нижней части ягодицы обычно бывают корешковыми.
Неподвижная фиксация сегмента L3—L4 исключает повторное появление грыжи и стеноза на этом уровне, однако неизбежно влечет за собой перераспределение нагрузки на соседние подвижные сегменты. Таким образом, стабилизирующая операция может ускорять уже имеющийся процесс дегенерации в смежных сегментах (синдром смежного сегмента). Однако окончательного подтверждения этому пока не получено, и вопрос об изменениях в сегментах остается спорным. Как бы то ни было, состояние смежных сегментов стоит учитывать при планировании стабилизирующей операции.
Рисунок С95. Послеоперационные контрольные спондилограммы поясничного отдела позвоночника в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Определяются транспедику-лярные винты и межтеловые фиксаторы, связанные с телами позвонков L3—L4. В межостистом промежутке между позвонками L4—L5 установлен межостистый подвижный динамический фиксатор COFLEX
В данном случае в течение 2 лет после фиксации сегмента L3—L4 спинальный стеноз на нижележащем уровне L4—L5 отчетливо усугубился (это видно при сравнении рис. С90, Б и 94, Г). С учетом одновременного дегенеративного поражения сегмента L5—S1 обездвиживание L4—L5 вызвало бы перегрузку и прогрессирование дегенерации в сегменте L5—S1. Для решения проблемы были выбраны минимально инвазивное вмешательство в виде двусторонней декомпрессии из одностороннего доступа и одновременная установка динамического (т. е. подвижного) межостистого фиксатора. Данный фиксатор представляет собой скобу из титанового сплава, которая крепится за остистые отростки смежных позвонков. Способность скобы деформироваться до определенного предела позволяет сохранить движение в оперированном сегменте. В то же время исключается избыточная подвижность в сегменте, разгружаются фасеточные суставы и межпозвонковый диск. Отличный функциональный, косметический и клинический результат вмешательства подтвердил правильность выбранного минимально ин-вазивного подхода.