Прогрессирующие миоклонические энцефалопатии А. Прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом

Информация о материале: Категория: Эпилепсия

Клиническая картина

Прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом — группа заболеваний, основным компонентом которых является миоклонус. Кроме того, как правило, при этих заболеваниях наблюдаются генерализованные тонико-клонические или ми- оклонические приступы, снижение интеллекта с исходом в деменцию и неврологические нарушения, наиболее часто включающие нарушение функции мозжечка. Миоклонус представляет собой комбинацию сегментарных, аритмичных, асинхронных, асимметричных миоклоний и массивных миоклоний. Кроме признаков поражения мозжечка, среди неврологических нарушений наиболее часто встречаются нарушения зрения, нарушение функции пирамидных путей, экстрапирамидной системы, и фокальные приступы, как правило, исходящие из затылочной области коры.

К заболеваниям, при которых встречаются прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом, относятся болезнь Унферрихта-Лундборга, или балтийский миоклонус, сиалидоз, болезнь Гоше (дефицит глюкоцереброзид ^-глюкозидазы), митохондриальная энцефалопатия с рваными красными волокнами (MERRF-сиидром), болезнь Лафора и нейрональный цероидный липофусциноз. Болезнь Унферрихта- Лундборга вызвана мутациями в гене, кодирующем цистатин В (SCTB) — ингибитор цистиновой протеазы. Болезнь Лафора вызвана мутациями в гене ЕРМ2А, картированном на хромосоме 6 в локусе 6q23-25. Инфантильная форма нейронального церо- идного липофусциноза обусловлена мутацией в гене LCN1, приводящей к дефициту пальмитоил-протеин тиоэстеразы. Поздняя инфантильная форма нейронального цероидного липофусциноза обусловлена мутацией в гене LCN2, вызывающей дефицит лизосомальной протеазы трипептидил-пептидазы. Ювенильная форма нейронального цероидного липофусциноза связана с дефицитом белка мембран лизосом, известного под названием баттенин. MERRF-синдром вызван точковой мутацией в митохондриальном гене транспортной РНК (тРНК). Сиалидоз II типа вызван мутацией в гене NEU1, приводящей к выраженному дефициту активности лизосомаль- ного фермента альфа-нейраминидазы.

При прогрессирующих формах эпилепсии с миоклонусом, как правило, наблюдается неуклонное прогрессирование неврологических нарушений и усиление тяжести миоклонуса и эпилептических приступов. Практически у всех пациентов развивается атаксия, деменция, тяжелая инвалидизация (пациенты превращаются в колясочных больных или прикованы к постели). Исключение составляют болезнь Унферрихта- Лундборга и сиалидоз, при которых возможно отсутствие или минимальная выраженность деменции. Эти заболевания подробно рассматриваются в работе [2].

Характеристики ЭЭГ

Несмотря на то, что этиология прогрессирующих форм эпилепсии с миоклонусом различна, многие из этих заболеваний имеют сходные электроэнцефалографические проявления. Альфа-ритм, как правило, замедляется, и в конечном итоге замещается колебаниями тета- и дельта-диапазона. Эпилептиформная активность включает билатеральные синхронные спайки, полиспайки, комплексы пик—волна или полипик— волна. Если выявляются фокальные аномалии (спайки), они наиболее часто регистрируются в затылочных отведениях. Миоклонии в состоянии бодрствования могут сочетаться или не ассоциироваться с эпилептиформной активностью. Во время сна выраженность пик-волновых разрядов может уменьшаться. Основным исключением из этого правила является сиалидоз и нейрональный цероидный липофусциноз.

Хотя при исследовании зрительных вызванных потенциалов и слуховых вызванных потенциалов у больных с прогрессирующими формами эпилепсии с миоклонусом, как правило, не выявляется патологических изменений, возможно нарушение соматосенсорных вызванных потенциалов (появление гигантских вызванных потенциалов).

Обследование

Несмотря на то что миоклонические приступы могут входить в клиническую картину некоторых доброкачественных эпилептических синдромов, они, с другой стороны, могут быть проявлением ряда тяжелых заболеваний. В связи с этим необходимо подробное обследование детей с миоклоническими приступами.

Если диагноз установлен, необходимо проведение МРТ для исключения пороков развития мозга, инфекций и метаболических заболеваний. В том случае если этиология приступов остается неясной, рекомендуется метаболическое исследование, включающее скрининговое исследование плазмы крови и анализ мочи для выявления аминокислот, определения уровня аммиака, органических кислот, лактата, пирувата, проведение печеночных проб. Исследование спинномозговой жидкости должно включать определение уровня глюкозы (необходимо сравнить уровень глюкозы в крови и в спинномозговой жидкости), белка и количества клеток. Исследование спинномозговой жидкости на содержание аминокислот, пирувата и лактата следует проводить при подозрении на метаболическое заболевание. При подозрении на митохондриальное заболевание необходимо проведение ДНК-исследования для выявления специфических делеций и биопсии мышц с целью изучения структуры митохондрий.

Терапия

Антиэпилептическая терапия при миоклонических приступах может быть мало эффективна. Вальпроевая кислота и бензодиазепины, вероятно, являются наиболее эффективными аитиэпилептическими препаратами при этом синдроме. В литературе имеются единичные указания на то, что топирамат и зонизамид могут быть эффективны в лечении прогрессирующих форм эпилепсии с миоклонусом. При неэффективности антиэпилептической терапии следует решить вопрос о назначении кетогенной диеты (подробное описание представлено в главе 10). Фенитоин, карбамазепин, габапентин, ламотриджин и вигабатрин иногда могут вызывать учащение миоклонических приступов.

Прогноз

Прогноз у детей с прогрессирующими формами эпилепсии с миоклонусом неблагоприятный. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия и юношеская миоклоническая эпилепсия имеют более благоприятный прогноз.

Поиск