По определению, эпилепсия проявляется повторными непровоцируемыми (спонтанно возникающими) приступами. Заболевание всегда начинается с первого приступа; однако не во всех случаях первый приступ означает начало эпилепсии! В 3/4 случаев первый приступ так и остается единственным. Однократный приступ может быть вызван следующими причинами: (а) внешние воздействия на мозг пациентов, предрасположенных к развитию приступов (например, интоксикация лекарственными веществами, отмена препаратов, депривация сна); (б) соматические заболевания, вызывающие транзиторное поражение здорового мозга (например, гипогликемия, гипоксия, синкопы, гипонатриемия); (в) неврологические заболевания, вызывающие повреждение мозга (например, черепно-мозговая травма, инсульт, неопластический процесс); (г) первый приступ в структуре симптоматической или идиопатической эпилепсии. Случаи (а) и (б) не ассоциированы с вероятностью появления спонтанных приступов и не требуют проведения длительной антиэпилептической терапии. Ситуации, обозначенные как (в) и (г), ассоциированы с риском появления повторных спонтанных приступов.
К факторам, повышающим риск рецидивирования приступов у взрослых пациентов, относятся: (а) структурное поражение мозга (наиболее важный прогностический фактор); (б) патологические изменения на ЭЭГ; (в) фокальный тип приступов; (г) эпилепсия в семейном анамнезе; (д) постприступный парез (паралич). При отсутствии факторов риска вероятность развития второго приступа в течение двух лет составляет всего 15%. При наличии двух и более факторов риска вероятность рецидивирования приступов в течение двух лет достигает 100%.
Доказано, что антиэпилептическая терапия с достижением терапевтического уровня антиконвульсантов в плазме уменьшает риск рецидивирования приступов после первого приступа. Выявление двух или более факторов риска, по всей видимости, является показанием к назначению антиэпилептической терапии. В других случаях антиэпилептическая терапия может не назначаться, однако врач должен предупредить пациента о существующем риске возобновления приступов (особенно, в ближайшие 2 года) и рекомендовать необходимые меры предосторожности.
Американская Академия неврологии разработала терапевтическую тактику при возникновении первого приступа у детей и подростков. Факторы риска рецидивирования приступов у детей включают: (а) структурные изменения в мозге; (6) выявление эпилептиформной активности на ЭЭГ; (в) возникновение приступа во время сна; (г) фокальный тип приступа. В соответствии с принципами, выдвинутыми американской Академией неврологии: (1) назначение антиэпилептического препарата не показано для профилактики развития эпилепсии; (2) антиэпилептическая терапия должна назначаться в тех случаях, когда преимущества, связанные с уменьшением риска возникновения второго приступа, перевешивают риск, связанный с фармакологическими и психосоциальными побочными эффектами антиэпилептической терапии.