В литературе опубликовано только два сравнительных исследования по препаратам в лечении тонико-клонического эпилептического статуса. В первом из них все пациенты получали неспецифическую нагрузочную дозу фенитоина. Помимо этого, одна группа пациентов в сочетании с фенитои- ном получала лоразепам (от 4—8 мг), а другая группа — фенитоин и диазепам (10—20 мг). Результаты исследования аналогичны в обеих группах больных, получавших диазепам и лоразепам: контроль над приступами — 83% и 73% случаев соответственно; среднее начало действия — 2 минуты в первой группе пациентов; 3 минуты во второй. Нарушение дыхания, гипотензия, седация возникали в 12% и 13% случаев, соответственно.
Во втором исследовании сравнивали фенитоин в дозе 18 мг/кг; диазепам, введенный после фенитоина в дозе 0,15 мг/кг, фенобарбитал 15 мг/кг и лоразепам, 0,1 мг/кг. Препараты применяли в I и II фазах тонико-клонического эпилептического статуса.
Терапия считалась эффективной при клиническом и электроэнцефалографиче- ском отсутствии приступов в течение 20—60 минут после начала инфузионной терапии. Эффект терапии в I фазе составил: для комбинации диазепама с фени- тоином— 68%, фенобарбитала — 76%, лоразепама — 73%. Фенитоин был эффективен лишь в 40% случаев. Оценка эффективности во II фазе была низкой для всех препаратов: диазепама в комбинации с фенитоином — 11,1%, фенобарбитала — 28,0%, лоразепама — 28,6%, фенитоина — 0%. Сравнительная оценка эффективности продолжительности действия не проведена.
Эти данные не позволяют полностью определиться в выборе препарата в начале лечения тонико-клонического эпилептического статуса. У многих пациентов лечение назначалось в среднем спустя 2,5 часа после начала статуса. Известны исследования, в которых показано, что продолжительность действия лоразепама — 60 мин при монотерапии. Фенитоин начинает действовать спустя 20— 60 мин после введения. В связи с этим, при лечении тонико-клонического статуса, многими экспертами рекомендуется при купировании приступов лоразепамом, немедленное введение фенитоина с медленной скоростью. При сохранении приступов после введения лоразепама фенитоин вводится более быстро (табл. 12.2). Ж. Резистентный тонико-клонический эпилептический статус. Больной должен быть осмотрен неврологом, если судороги продолжаются после введения бензо- диазепинов и фенитоина, нет восстановления сознания или возникают трудности в диагностике и лечении. В таких случаях также желателен ЭЭГ-мониторинг.
При неэффективности рекомендуемых доз бензодиазепинов, фенитоина и фенобарбитала, необходимо рассмотрение вопроса о применении наркоза для подавления эпилептической активности. Используются мидазолам, пропофол, пентобарбитал или тиопентал. Введение фенитоина в дозе более чем 30 мг/кг — противопоказано. Повышение дозы может усилить приступы. Пример протокола лечения резистентного эпилептического статуса представлен в табл. 12.4.
Протокол лечения резистентного эпилептического статуса мидазоламом или пропофолом
- интубация и искусственная вентиляция легких. Проводится в отделении интенсивной терапии
- ЭЭГ-мониторирование
- при необходимости катетеризация артерий, установка центральных катетеров
- введение мидазолама в нагрузочной дозе 0,2 мг/кг (медленно внутривенно), затем в дозе 0,75 до 10 мг/кг/мин, введение фенобарбитала в нагрузочной дозе 5—10 мг/кг (медленно, внутривенно болю- ено), затем в дозе 0,5—3 мг/кг/ч или пропофола в дозе 2 мг/кг внутривенно, затем достигая дозы от 2 до 10 мг/кг/час. Достижение поддерживающей дозы на основании результатов ЭЭГ мониторирования. Продолжение ЭЭГ мониторинга ца всем протяжении терапии (контроль каждый час до достижения эффекта выбранным препаратом). Критерий окончания терапии — отсутствие спайков на ЭЭГ При стабильном артериальном давлении — второй критерий окончания терапии — появление паттерна «вспышка—подавление» на ЭЭГ
- продолжать введение поддерживающих доз фенитоина и фенобарбитала; исследование концентрации для определения оптимальных дозиспользование низких доз допамина и внутривенных растворов для лечения гипотензии. При необходимости введение низких доз добутамина. При возникновении каких-либо проявлений кардиоваскулярных осложнений — снижение дозы мидазолама или пропофола
- Прекращение инфузионной терапии на 12 часов для наблюдения за приступами. Если приступы возобновляются, восстановление инфузионной терапии в интервале менее 12 часов