Фармакологическая терапия для лечения эпилептического статуса

Информация о материале: Категория: Эпилепсия

Фармакологическая терапия

Фармакологические принципы. Идеальный лекарственный препарат для лечения эпилептического статуса должен:

а) быстро проникать в головной мозг;
б) иметь немедленное начало действия;
в) незначительно угнетать сознание или дыхание;
г) иметь продолжительный период действия для исключения повторных приступов;
д) эффективно останавливать любые проявления эпилептического статуса (двигательные, церебральные (эпилептиформную активность на ЭЭГ), общие изменения).

Степень проникновения препарата в головной мозг прямо пропорциональна его не связанной с белками фракции в крови, растворимости в липидах и кровоснабжению головного мозга. Следовательно, эпилептический статус должен купироваться с помощью внутривенного введения (для получения высокой концентрации в плазме) жирорастворимых препаратов.

Рекомендуемый протокол лечения эпилептического статуса

Время (мин)	Действия
0-5	Установление диагноза эпилептического статуса на основании наблюдения за следующими один за другим приступами или одного общего приступа
	Подача кислорода с помощью носовой кашоли или маски; укладывание головы пациента для лучшей проходимости дыхательных путей; решение вопроса об иитубации для вспомогательной вентиляции легких
	Контроль и моииторировапие жизненно важных функций в начале терапии и периодически в дальнейшем; проведение ЭКГ-мониторинга
	Взятие венозной крови для определения глюкозы, других биохимических показателей крови, показателей гемостаза, токсикологического скрининга и определения концентрации противоэпилептических препаратов в крови
	Определение насыщения крови кислородом с помощью оксиме*1рии или определения газовых показателей в артериальной крови
6-9	При невозможности определения уровня глюкозы в крови или гипогликемии — внутривенное введение взрослым тиамина в дозе 100 мг, затем В мл 10% раствора глюкозы; у детей однократная доза введения — 2 мл/кг 25% раствора глюкозы
10-16	Введение лоразепама в дозе 0,1 мг/кг со скоростью 2 мг/мии (максимальная доза 8 мг) или диазепама в дозе 0,2 мг/кг со скоростью 5 мг/мин в/в; возможно повторное введение диазепама, если приступы не прекратились в течение 5 мин Для всех пациентов, которым был введен диазепам, и для тех, у которых продолжаются приступы после введения лоразепама, показано в/в назначение 15—20 мг/кг фени- тоинового эквивалента — фосфенитоина; скорость введения не выше, чем 150 мг/мип взрослым и 3 мг/кг/мин детям; обязателен мониторинг ЭКГ и артериального давления во время введения. Для пациентов, у кого приступы остановились после введения ло- разепама, показано медленное (со скоростью 50 мг эквивалента фенитоина в минуту) в/в введение фенитоинового эквивалента — фосфофенитоипа в дозе 15—20 мг/кг
>60	Если статус не прекращается после введения 20 мг/кг фосфофенитоипа, вводится дополнительная доза 5 мг/ кг в максимальной дозе 30 мг/ кг фенитоинового эквивалента.
	Если статус не прекращается, введение 20 мг/кг фенобарбитала в/в со скоростью 100 мг/мин; при назначении фенобарбитала после бензодиазеиинов увеличивается риск остановки дыхания, и обычно требуется вспомогательная вентиляция легких
	Если эпилептический статус продолжается, показаны наркотические дозы фенобарбитала, при этом по жизненным показаниям проводится искусственная вентиляция легких и введение вазоконстрикторов
Взято из: Epilepsy Foundation of Amcrica s Working Croup on Status Epilcpticus. Treatment of convulsive status epilcpticus: recommendations of the Epilepsy Foundation of Amcrica s Working Croup on Status Epilcpticus. JAMA 1993; 270:854-859 (опубликовано с изменениями, с разрешения).

Объем распределения препарата увеличивается с его растворимостью в жирах, а жирорастворимые препараты имеют склонность перераспределяться из головного мозга и плазмы в подкожно-жировую клетчатку. Для быстрого достижения и поддержания терапевтической концентрации препарата в плазме и головном мозге, должна быть установлена такая доза насыщения, чтобы желаемая концентрация препарата соответствовала объему распределения. Доза насыщения препарата может быть рассчитана по простой формуле:

Доза насыщения (мг/кг)= желаемая концентрация (мг/л): объем распределения (л/кг)

Таким образом, доза 20 мг/кг фенитоина (объем распределения 0,7 л/кг) определяет концентрацию в плазме 28,6 мг/л (1 мг/л=1 мг/мл). Вышеупомянутое уравнение применимо для определения дозы, необходимой для повышения концентрации в плазме к более высокому объему. Необходимо заменить концентрацию в плазме на желаемое повышение концентрации. Например, доза 5 мг/кг фенитоина повышает концентрацию в плазме около 7 мг/л.

Препараты, применяемые для лечения эпилептического статуса.

Для лечения тонико-клонического статуса обычно используют диазепам, лоразепам, фенитоин и фенобарбитал.

Табл 12.3. Препараты, наиболее часто применяемые для лечения эпилептического статуса: дозы для внутривенного введения, фармакокинетика, наиболее частые побочные эффекты

	Диазепам	Лоразепам	Фосфенитоин¹ или фенитоин	Фенобарбитал
Взрослые. Доза для в/в введения, мг/кг, допустимые колебания дозы (общая доза)	0,15-0,25	0,1(4—8мг)	15-20	20
Дети. Доза для в/в введения, мг/кг, допустимые колебания дозы (общая доза)	0,1-1,0	0,05-0,5 (1—4 мг)	20	20
Максимально допустимая скорость введения, мг/мин	5	2	150 (фосфенитоин) 50 (фенитоин)	100
Время, необходимое для остановки статуса, мин	1-3	6-10	10-30	20-30
Время продолжительности действия препарата, часы	0,25-0,5	>12-24	24	>48
Время полувыведения препарата, часы	30	14	24	100
Объем распределения, л/кг	1-2	0,7-1,0	0,5-0,8	0,7
Побочные эффекты
‘Угнетение сознания	10—30 мин	несколько часов	нет	несколько дней
Угнетение дыхания	эпизодически	эпизодически	нечасто	эпизодически
Понижение артериального давления	нечасто	нечасто	эпизодически	нечасто
Сердечная аритмия	нет	нет	У пациентов с заболеваниями сердца	нет
¹ дозы фосфенитоина даны в эквиваленте фсиитоипа.

Диазепам и лоразепам — наиболее жирорастворимые препараты из этой группы. Они быстрее всего проникают в головной мозг и останавливают эпилептический статус, поэтому являются препаратами выбора. Фенитоин и фенобарбитал имеют более продолжительное действие и используются для купирования приступов на длительный срок.

Бензодиазепины: диазепам и лоразепам.

Диазепам и лоразепам быстро проникают в головной мозг и останавливают эпилептический статус. Это делает их препаратами первого ряда (в начале терапии) у пациентов на пике приступов. Несмотря на эго использование этих препаратов при эпилептическом статусе связано с риском угнетения сердечно-легочной деятельности (от 3% до 10%), снижения артериального давления (менее чем в 2%), угнетения сознания (от 20% до 60%). Поэтому у пациентов, у которых активность приступов выражена незначительно, бензодиазепины исключают, и терапию начинают с фенитоина или фенобарбитала.

Диазепам — высокорастворимый в липидах препарат, поэтому он незамедлительно аккумулируется в жировой ткани. Это приводит к быстрому понижению концентрации в плазме и в головном мозге и возобновлению приступов менее чем через 1 час. В связи с этим диазепам назначается сразу после достижения дозы насыщения длительно действующих препаратов, обычно фенитоина.

Лоразепам — препарат с более продолжительным действием, чем диазепам (от 12 до 24 часов). Однако он не является препаратом длительного действия для купирования тонико-клонических приступов. Пациентам, у которых возможно возобновление приступов или эпилептический статус не купируется лоразепамом, обычно вместе с лоразепамом внутривенно назначается фенитоин в дозе насыщения. Более длительное действие лоразепама (в сравнении с диазепамом) позволяет продлить время обследования и дает возможность проведения медленной инфузии фенитоина.

Диазепам одобрен Министерством питания и лекарственных препаратов Соединенных Штатов (FDA) как препарат для лечения эпилептического статуса; лоразепам — нет.

Несмотря на это, многие врачи предпочитают использовать лоразепам из-за более длительного действия этого препарата.

Поиск

Фармакологическая терапия для лечения эпилептического статуса