Особые указания лицам пожилого возраста с эпилепсией

Этиология

Большинство эпилептических приступов, возникающих после 65 лет, обусловле­ны симптоматическими формами эпилепсии. Сосудистая энцефалопатия приблизи­тельно в 75% случаев является причиной приступов в пожилом возрасте. Приступы могут возникать в остром периоде инсульта (2—6% случаев) или повторяться позже (5—20% случаев). Особенно часто приступы могут возникать после субарахноидаль- ного кровоизлияния и у пациентов с повторными ишемическими инсультами. Риск возникновения приступов у пациентов с болезнью Альцгеймера в 5—10 раз превыша­ет общепопуляционный.

Раннее возникновение приступов (менее чем через 7 дней после инсульта) от­мечается в 2—6% случаев и указывает на наличие приступов и в будущем. Дебют приступов с эпилептического статуса в раннем периоде отмечается в 25% случаев. Ранние приступы особенно часто возникают после кровоизлияния в вещество мозга (14%) или после субарахноидального кровоизлияния (8%).

Характеристика приступов

Большинство впервые возникших приступов у лиц молодого возраста — височ­ного происхождения. В пожилом возрасте возрастает процент приступов, исходящих из лобной и теменной областей. Это связано с разной этиологией эпилепсии в этих возрастных группах и прежде всего указывает на повышение частоты сосудистых за­болеваний в пожилом возрасте.

У молодых пациентов присутствуют симптомы, более характерные для присту­пов, исходящих из височной доли, — тошнота, обонятельные галлюцинации, dej vu и т.д. В пожилом возрасте приступы характеризуются нарушением мышления, «staring»-эффектом (от англ. — «таращиться»), отсутствием реакции на окружаю­щих. Также отмечаются приступы спутанности сознания с неспецифическими пред­шествующими симптомами. В связи с менее яркими и драматичными (более легки­ми, стертыми) клиническими проявлениями эпилептических приступов у пожилых, приступы нередко своевременно не диагностируются или имеют место диагностиче­ские ошибки. Постприступный период, чаще более длительный в пожилом возрасте, может продолжаться несколько дней.

Диагностика: электроэнцефалография

Ряд паттернов ЭЭГ, характерных для пожилого возраста, могут ошибочно при­числяться к эпилептиформным изменениям. К таким паттернам относят: медленные волны дельта-диапазона в височной области, преобладающая ритмическая актив­ность в начале сна в лобной области. Артефакт ЭКГ, вызванный преждевременным со­кращением желудочков, может напоминать спайки в височных областях. Различные заболевания и прием препаратов также могут изменять ЭЭГ в пожилом возрасте.

Приблизительно в 40% случаев у пациентов с дебютом приступов в пожилом воз­расте на ЭЭГ регистрируется пароксизмальная активность.

Дифференциальный диагноз

Часто эпилепсию следует дифференциировать с синкопальными состояниями, транзиторными ишемическими атаками, преходящей тотальной амнезией у пожи­лых. Данные заболевания подробно рассматриваются в главе 9.

Рекомендации: клиническая фармакология

Абсорбция, распределение, биотраисформация, экскреция, взаимодействие пре­паратов, токсичность зависят от возраста.

Абсорбция

Двигательная активность желудочно-кишечного тракта, всасывающая повер­хность, кровоснабжение внутренних органов уменьшаются с возрастом. Несмотря на это другие факторы, такие как сопутствующая терапия, различные заболевания, яв­ляются более важными в обеспечении абсорбции. В общем, нет установленных пра­вил, характеризующих зависимость всасывания препарата от возраста.

Распределение: объем распределения

С возрастом снижается общее количество воды в организме, уменьшается мы­шечная масса, хотя нарастает жировая масса. Это приводит к снижению объема рас­пределения (и повышению концентрации в плазме) жирорастворимых препаратов, таких как вальпроевая кислота и клоназепам.

Распределение: связывание с белками

У пожилых альбумин (основной белок, с которым связываются препараты) сни­жается до 5— 10%. Это приводит к меньшему связыванию с белками и увеличению сво­бодной (несвязанной) фракции препаратов (у которых сильная связь с белками). Это же, в свою очередь, приводит к большей эффективности и токсичности препарата в по­жилом возрасте. Подобные эффекты отмечаются у фенитоина и вальпроевой кислоты.

Биотрансформация

Масса печени и объем уменьшаются на 15—20% у пожилых и молодых. Снижение выведения с помощью комплекса ферментов цитохром оксидазы (цитохром Р-450) приблизительно соотносятся со снижением печеночной массы и объема для многих (но не всех) препаратов, расщепляемых данными ферментами. Подобный феномен характерен для карбамазепина, фенобарбитала, вальпроевой кислоты. Скорость ме­таболизма значительно меняется у различных людей, и ее сложно прогнозировать.

Экскреция

Экскреция может колебаться от 10 до 20% в зависимости от кровотока в веществе почек, размера и количества нефронов и внешней поверхности гломерулярного аппа­рата, как у молодых, так и у пожилых людей. Это сопровождается соответствующим изменением таких показателей функции почек, как клиренс креатинина, экскретор­ной способности канальцев и клиренса препаратов (габапентин, прегабалин, топи­рамат и зонизамид), прямой почечной экскреции. С возрастом почечная экскреция препаратов снижается. Изменение экскреции можно прогнозировать, в отличие от биотрансформации в печени.

Взаимодействия препаратов

Пожилые люди обычно принимают большое количество препаратов. Это может приводить к неблагоприятному взаимодействию. Такие взаимодействия особенно часто возникают при метаболизме системой ферментов цитохром Р-450 в печени. Этими ферментами расщепляются такие препараты, как карбамазепин, фенобар­битал, фенитоин, примидон. Препараты могут взаимодействовать между собой или с другими группами лекарственных веществ, расщепляемых данным ферментом. Врачи советуют ознакомиться с вкладышем в упаковке препарата или с соответству­ющей литературой, фармакологическим справочником, прежде чем добавлять дру­гой препарат к противоэпилептическому или производить замену.

Токсичность

У пожилых людей токсичность противоэпилептических препаратов при наличии несвязанной или максимальной концентрации в плазме проявляется более тяжело, чем у молодых пациентов. Токсичность препаратов может проявляться в седации, на­рушении поведения (клоназепам, фенобарбитал, примидон). Может возникать тре­мор (вальпроевая кислота), гипонатриемия (карбамазепин).

Результаты полифармакотерапии

Люди пожилого возраста часто принимают несколько препаратов. Они со­ставляют 12% всей популяции и потребляют 25% рецептурных препаратов. Среднестатистический пожилой человек длительно принимает пять-шесть рецеп­турных препаратов. Это повышает риск возникновения неблагоприятного взаимо­действия препаратов и их токсического эффекта. Среди всех госпитализированных пожилых людей 17% госпитализированы в связи с появлением интоксикации и про­явлением неблагоприятного взаимодействия препаратов друг с другом. Доля госпи­тализированных людей по этому поводу среди всей популяции составляет 3%.