Лицевые боли (прозопалгия)
Лицевые боли по этиологии и механизмам развития разнообразны. С достаточной степенью условности они могут быть классифицированы на офтальмогенные, оториногенные, одонто- генные, артрогенные, миогенные, отраженные, вегетативно-сосудистые и невралгические. Эта классификация не содержит указаний на нозологическую принадлежность болевого синдрома. Целесообразнее выделять отдельные клинические синдромы лицевых болей. Далее рассматриваются лицевые боли преимущественно невралгического характера, которые составляют самостоятельные, достаточно очерченные клинические синдромы.
Невралгия тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва (болезнь Фотергилла)[1] относится к идиопатическим болевым синдромам центрального гене- за. Патофизиология невралгии представляется сложной и не ограничивается возникновением болей. Интракраниальные ветви тройничного нерва иннервируют сосуды системы внутренней сонной артерии, артерии твердой мозговой оболочки, что обеспечивает широкую иррадиацию боли.
Клинические проявления тригеминальной невралгии состоят в возникновении кратковременных (секунды), но очень сильных, непереносимых приступов «стреляющей», сверлящей боли, локализующейся в области верхней или нижней челюсти, с ощущением зубной боли и болезненным лицевым гемиспазмом. На коже лица или в полости рта определяются триггерные точки, раздражение которых, даже легкое, вызывает очередной приступ. Триггерной зоной могут быть и отдельные зубы, причем без явлений кариеса или пародонтоза. Частота приступов исчисляется десятками и сотнями в сутки. Иногда развивается тригеминальный невралгический статус, когда приступы болей следуют один за другим длительное время.
Герпетическое поражение тройничного нерва протекает с распространением болей в области иннервации той или иной ветви нерва. Невралгия возникает через некоторое время после появления и рассасывания герпетических высыпаний. В зоне иннервации определяется выраженная гиперестезия и гиперпатия. Поражение первой ветви нерва может сопровождаться кератитом с появлением очагов помутнения роговицы. Болевой синдром может затягиваться на недели и месяцы.
Лечение тригеминальной невралгии. Наиболее эффективны противоэпилептические препараты — финлепсин, клоназепам, ди- фенин, депакин. Обычно требуются их большие дозы, устанавливаемые индивидуально. Полного излечения достигнуть обычно не удается, и после достижения контроля болей требуется длительная поддерживающая терапия этими препаратами.
В части случаев проводятся деструкция ветвей нерва, введение спирт-новокаиновой смеси в костные каналы ветвей нерва на лице.
В лечении постгерпетической невралгии применяются наряду с противоэпилептическими препаратами антидепрессанты, кортикостероиды, при герпетической невралгии — противовирусные средства.
Боли при артропатии нижнечелюстного сустава (синдром Костена)[2] развиваются как частное проявление какого-либо общего суставно-соединительнотканного заболевания по типу хронического артроза. В отдельных случаях наблюдается изолированная височно-нижнечелюстная артропатия вследствие аномалии прикуса, после травм области сустава, привычного вывиха нижней челюсти, повышенной растяжимости связочного аппарата.
Болевой синдром связан с движениями нижней челюсти при еде, разговоре, зевании. Болевые ощущения распространяются на околоушную область, иногда на висок, нижнюю челюсть, могут сопровождаться ощущением хруста, одностороннего или двустороннего щелканья. Дегенеративно-дистрофические изменения в суставе выявляются с помощью МРТ и рентгенографии области височно-нижнечелюстного сочленения.
Лечение определяется факторами, способствующими развитию болей, и включает применение анальгетиков, противовоспалительных средств, физиотерапию, введение в область сустава кортикостероидных препаратов, новокаина, лидокаина. При необходимости проводятся стоматологические манипуляции и лечение.
Вегетативные лицевые и головные боли возникают при поражении вегетативных узлов, ветви которых иннервируют сосуды и мягкие ткани лица и головы. Вегетативные боли возникают как первичный синдром и наблюдаются при воспалительных заболеваниях глаз, зубов, придаточных пазух носа.
Синдром назоресничного нерва и ресничного узла характеризуется приступами очень сильной боли в области глазницы, глаза, половины носа в сочетании с отеком половины лица, слезотечением, инъекцией конъюнктивы. При герпетической этиологии невралгии появляются высыпания в области глаза, носа. Приступы могут повторяться с неопределенной эпизодичностью, при герпетическом поражении, синуситах они постоянны и длительны.
Невралгия ушного узла — боли и герпетическая сыпь в области наружного слухового прохода, ушной раковины с иррадиацией в зубы, висок. Наблюдаются чаще при воспалительных процессах в среднем ухе, зубочелюстной патологии, среднем отите.
Невралгия крылонёбного узла (синдром Сладера)[3]. Наблюдаются приступообразные, реже постоянные, боли в области верхней челюсти, на одной стороне носа в сочетании с жидким отделяемым из одной ноздри, односторонним слезотечением и отеком половины лица. Возможны тошнота и рвота. Анестезия слизистой носовых раковин прекращает приступ (дифференциально-диагностический критерий).
В лечении эффективны повторные блокады крылонёбного узла с анестетиками и кортикостероидами.
Аурикулотемпоральная невралгия (синдром Фрей)[4]. Синдром характеризуется болью, жжением в височной области, около козелка, нижней челюсти, не связанных с жеванием. Отмечается локальный гипергидроз височной области. Боли могут провоцироваться курением или горячей едой, психогенными факторами.
Глоссодинии (боли в языке) возникают при невралгии подчелюстного, подъязычного узлов. Возникают боли в области нижней челюсти, подчелюстной области и передней поверхности шеи, боли и жжение в языке. В подчелюстной области определяется болевая зона. Могут развиваться трофические расстройства половины языка. Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов, периодически повторяясь. Прием пищи или просто жевательные движения прекращают боли.
Лечение вегетативных прозопалгий проводится с применением местных введений анестетиков, кортикостероидов, назначением бензодиазепинов, карбамазепина, габапентина.