Остро возникшие боли, обострение хронической цервикалгии или люмбалгии требуют дифференцированного подхода к лечению. Часть больных нуждается в госпитализации. К ним относятся пациенты с резко выраженным болевым синдромом, не купируемым анальгетиками, лишающим больного возможности самообслуживания. Должны госпитализироваться все больные с остро развившимися симптомами грубой компрессии корешка — анестезией руки, стопы, парезом стопы, поскольку это состояние обычно связано с острым выпадением грыжи диска и необходимостью срочного нейрохирургического вмешательства.
Госпитализируются пациенты с подозрением на цервикальную или каудальную миелопатию. При остром развитии слабости в руках, ногах, нарушении функции тазовых органов состояние больных расценивается как острое нарушение спинального кровообращения.
В остром периоде (сохранение спонтанных болей и болей в покое) цервикалгии, люмбалгии, люмбоишалгии основное значение имеет борьба с болью. В настоящее время принята модель вертикально-интегрированных механизмов формирования чувства боли, независимо от этиологии, с выделением периферических (рецепторы), проводниковых (периферические нервы и задние корешки спинного мозга), трансформирующих (ядра таламуса) и воспринимающих (сенсорные зоны коры) структур. Важно и индивидуальное эмоциональное переживание заболевания пациентом и отношение к нему (психологическое реагирование на болезнь).
До восстановления возможности перемещения без особых болей рекомендуется постельный режим с поиском иммобилизирующих, наиболее анталгических положений тела больного. Поверхность постели должна быть ровной, исключающей дугообразное положение тела, но не жесткой. Больные иногда неправильно трактуют данную рекомендацию и спят на полу или жестком щите. По мере уменьшения интенсивности болей двигательная активность должна увеличиваться в пределах того, что может и что хочет делать больной.
В остром периоде противопоказаны активные тепловые процедуры (баня, сауна, местное прогревание шеи или поясницы), раздражающие мази и растирания. Исключение составляют местные аппликации диметилсульфоксида (димексида), обладающего противоболевыми, анестезирующими свойствами и облегчающего проникновение через эпидермис других лекарственных препаратов, которые могут применяться в растворе с димексидом (кортикостероиды, анальгин, новокаин). Димексид используется в виде 40—50%-го раствора выпускаемого концентрата. Аппликации смоченных раствором салфеток наносят на болезненную область 1 раз в сутки на 20—30 минут.
Эффективны местные блокады 2%-м раствором новокаина в сочетании с 4 мг дексаметазона. Раствор вводится в спазми- рованные мышцы шеи или поясницы в объеме 3—10 мл или па- равертебрально, отступая на 2—3 см от линии остистых отростков, на глубину 5—7 и более сантиметров, в зависимости от комплекции пациента.
При люмбаго, обострении хронической люмбалгии, болевого синдрома компрессионного характера эффективны сакральные эпидуральные блокады. Определяется точка между рожками копчика и оконечностью крестца, под углом 45° вводится игла на глубину 3—4 см. Прокол крестцово-копчиковой мембраны определяется по «проваливанию» иглы в полость крестцового канала. Обычно применяется введение лекарственной смеси из 4 мг дексаметазона, 2—5 мл 1%-го раствора лидокаина или 5—10 мл 0,5%-го раствора новокаина и 1000 мкг цианокобаламина.
Проведение блокад обычно считают компетенцией неврологов, что неверно. Техника их проста и может быть освоена врачом любой специальности, осложнений при правильном выполнении и отсутствии повышенной чувствительности к применяемым препаратам практически не бывает.
Прочее медикаментозное лечение боли состоит в применении нестероидных противовоспалительных препаратов в форме внутримышечных инъекций или внутрь, в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Противоалгическим действием, превосходящим эффект нестероидных противовоспалительных препаратов, обладают некоторые противоэпилептические средства. Ранее рекомендовалось назначение карбама- зепина (финлепсина), но его обезболивающий эффект достигается при дозировке 50 мг/кг веса и выше, что создает излишний седативный эффект и при длительном применении приводит к развитию апатико-абулического синдрома.
Предпочтительнее назначение габапентина (прегабалин, катэна, лирика) в дозе до 900 мг в сутки. Обезболивающее действие препаратов этой группы обусловлено блокадой внутринейронного перемещения кальция, играющего значительную роль в возникновении нейропатической боли, и увеличением синтеза ГАМК — основного тормозного медиатора.
Для купирования сильных болей допустимо кратковременное применение опиоидных анальгетиков. Применяется трамадол в капсулах по 50 мг, растворе, 50 мг или 100 мг в 2,0 мл, или свечах, содержащих 100 мг препарата. Необходимость получения информированного согласия больного и имеющиеся затруднения в оформлении рецептов не могут быть причиной ограничения пациента в праве на эффективное обезболивание.
Обязательно применение мышечных релаксантов, уменьшающих боль, связанную со спазмом мышц, что облегчает и делает менее болезненными движения пациента. Применяются мидокалм, сирдалуд, скутамил-С в инъекционной или таблети- рованной форме. Наибольшим миорелаксирующим эффектом обладает сирдалуд, применяемый в дозе 4—8 мг/сутки в течение 1—2 недель (до исчезновения мышечно-спастических симптомов, спровоцированных движением болей, и восстановления двигательной активности).
Целесообразно при сильных болях применение снотворных средств, транквилизаторов, а при затяжном течении обострения — небольших доз антидепрессантов. Из последних используется амитриптилин в дозе 75 мг в сутки, леривон по 30 мг в сутки длительным, до нескольких недель, курсом.
В остром периоде нецелесообразно назначение аппаратной физиотерапии, так как возможный лечебный эффект не оправдывает неудобства и возможное поддержание болевого синдрома, связанные с транспортировкой, хождением по лестнице и ожиданием очереди. Исключение составляет возможность пребывания больного в условиях дневного стационара.
В подостром периоде, при восстановлении возможности относительно не болезненного перемещения больного, применяются физиотерапия (инфракрасный лазер, магнитотерапия, синусоидально-модулированные токи, вихревое импульсное магнитное поле), массаж, ЛФК.
Мануальная терапия может оказать существенную помощь в восстановлении трудоспособности в случае проведения ее специалистом, имеющим соответствующий сертификат. Мануальная терапия противопоказана при дискогенной компрессии корешков спинного мозга, симптомах миелоишемии, функциональном спондилолистезе. Ее проведение недопустимо без предварительного рентгенологического или МТР-исследования.
Исключение составляет методика постизометрической релаксации, практически не имеющая противопоказаний и допустимая к применению в любом периоде заболевания, включая острый (в сочетании с медикаментозной аналгезией), при наличии рефлекторных мышечно-спастических синдромов.
В подостром периоде, при отсутствии дискогенной компрессии, эффективно лечение методом вытяжения позвоночника, особенно в воде. Должны использоваться только сертифицированные устройства и официально разрешенные методики, учитывающие показания и противопоказания к проведению данного вида физиотерапии. Лечение вытяжением проводится под контролем врача, имеющего соответствующую квалификацию.