Диагностические мероприятия при инсульте

В тех случаях, когда при первичном осмотре больного диаг­ноз ОНМК и предварительное заключение о его ишемическом характере не вызывают сомнения, диагностические меропри­ятия проводятся только после оказания первоочередных лечеб­ных мероприятий.

Идеальным является проведение КТ-нейровизуализации, как правило, решающей вопросы диагностики, но с учетом факто­ра времени. Рентгеновская КТ позволяет выявить очаги ин­фаркта мозга через 2—24 часа (до 50% в первые сутки, 50- 90% — в более поздние сроки). Значение этих методов не сле­дует переоценивать, тем более что в большинстве лечебных учреждений России томографических установок нет и в обо­зримом будущем они не появятся.

Несмотря на некоторые диагностические ограничения, внедрение в повседневную клиническую практику КТ, а затем и МРТ внесло существенные коррективы в представления о патоморфологии и классификацию ОНМК. Выяснилось, что при определяемом клинически одном очаге инфаркта мозга могут возникать не проявляющие себя другие участки ишемии мозга, зачастую «зеркальные» по отношению к основному, ин­фаркт мозга может сочетаться с внутримозговыми кровоизли­яниями. Небольшие инфаркты мозга с последующей их орга­низацией в глиоз или кисты обнаруживаются у пациентов с клиникой ТИА или церебральных гипертензивных кризов.

По мнению академика Н. Н. Яхно, данные анамнеза и клини­ческие симптомы позволяют установить диагноз ОНМК ишеми­ческого типа с вероятностью до 95%. КТ- или МРТ-исследование с контрастом в остром периоде инсульта рекомендуется прово­дить только при подозрении на объемный процесс (опухоль, ар- териовенозная мальформация), так как введение контраста может увеличить выраженность симптомов инфаркта мозга.

При ОНМК без признаков выраженного отека мозга, внут­ричерепной гипертензии и дислокационных симптомов воз­можно проведение люмбальной пункции с извлечением мини­мального количества ликвора и немедленного замещения его физиологическим раствором. Пункция проводится при невоз­можности выполнения нейровизуализационного исследова­ния, при необходимости дифференцировать ишемический или геморрагический характер ОНМК или выявить геморрагиче­ское преобразование ишемического очага. Следует учитывать, что при внутримозговом кровоизлиянии без попадания крови в субарахноидальное пространство ликвор не изменяется.

Люмбальной пункции следует предварить эхоэнцефалогра­фическое исследование, которое в первые сутки после развития инфаркта мозга (за исключением обширного) не выявляет сме­щения срединных структур. Незначительное смещение может возникнуть на 2—3 сутки вследствие ограниченного полушар­ного отека.

Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных и внутри­черепных артерий позволяет обнаружить гемодинамически значимые стенозы и тромбозы магистральных артерий мозга. Предпочтительнее цветное дуплексное или триплексное сканиро­вание, позволяющее не только определить линейно-скорост­ные показатели кровотока по экстра- и интракраниальным артериям, но и увидеть небольшие стенозы, оценить состояние комплекса интима—медиа стенки артерий.

Ультразвуковое исследование проводится или в приемном покое, если это не задерживает лечебные мероприятия, непо­средственно у постели больного в палате интенсивной терапии или в отделении реанимации. Тем не менее в первые часы пос­ле развития ОНМК оно необходимо, если возникает вопрос проведения тромболитической терапии.

Электрокардиография необходима для выявления наруше­ний сердечного ритма, оценки состояния миокарда. Пример­но в 10% случаев в остром периоде инсульта на ЭКГ обнаружи­ваются признаки очаговой гипоксии миокарда. В этих случа­ях для исключения сочетания инсульт — инфаркт миокарда требуется проведение ЭКГ-мониторинга.

Развернутый план обследования больных с ОНМК включа­ет многочисленные лабораторные анализы, которые можно выполнять поэтапно, в первую очередь в зависимости от по­требностей интенсивной терапии и только во вторую — с целью установления развернутого клинического диагноза (Е. И. Гусев и соавт., 2008):

• клинический анализ крови;
• определение группы крови и резус-фактора;
• коагулограмма (фибриноген, фибринолитическая актив­ность; тромбиновое время; протромбин; гематокрит; вре­мя свертывания; антитромбин II, агрегация эритроцитов, вязкость крови);
• анализ на ВИЧ;
• анализ на HBs-антиген;
• реакция Вассермана;
• биохимический анализ крови (сахар, мочевина, креати- нин, липопротеиды);
• определение электролитов (калий, натрий);
• газовый состав крови;
• анализ мочи;
• ЭКГ;
• рентгенография грудной клетки;
• консультация терапевта, офтальмолога, других специали­стов по показаниям.