В тех случаях, когда больной находится в сознании, сообщает об имеющихся сердечно-сосудистых заболеваниях, которые могут быть причиной инсульта, если развитию инсульта предшествуют транзиторные ишемические атаки или инсульт развивается внезапно, отсутствуют признаки предшествующей внутричерепной гипертензии, имеется одноочаговая симптоматика, диагноз инфаркта мозга обычно не вызывает сомнения.
Эпилепсия и развившийся эпилептический припадок, после которого возникли гемипарез, гемианопсия или другие очаговые симптомы, могут быть постприпадочным параличом Тодда, который проходит через несколько часов и обусловлен самим припадком. Данная ситуация может осложниться угнетением сознания больного после припадка. Поскольку в большинстве случаев эпилепсия начинается в детско-юношеском возрасте, информация об имевшихся в течение многих лет приступов облегчает дифференциальную диагностику.
Вместе с тем следует иметь в виду, что эпилептический припадок у больного с факторами риска ОНМК может вызвать инсульт, как ишемический, так и геморрагический, и преходящий гемипарез следует рассматривать как транзиторную ишемическую атаку. Правильной ориентации способствует проведение КТ, в случае ОНМК — выявляющая очаг ишемии или геморрагии, а также позволяющая исключить опухоль мозга, кровоизлияние в вещество опухоли.
ЭЭГ не имеет существенного дифференциально-диагностического значения, так как после судорожного эпилептического припадка в течение некоторого периода времени энцефалограмма может не содержать эпилептиформной активности.
Ассоциированная мигрень (приступ), протекающая обычно с односторонним выпадением зрительно-пространственного восприятия, атаксией, парестезиями в лице может быть как проявлением мигрени, так и инсульта, развившегося у больного мигренью после мигренозного криза (мигренозный инсульт). Для дифференциации необходимо проведение МРТ, лучше MPT-ангиографии, так как типичные клинические проявления мигрени могут быть следствием врожденного дефекта сосудов мозга или аневризмы в ВББ.
Алкогольная энцефалопатия Вернике — Корсакова с острым развитием диплопии, мозжечковой атаксии и нарушений восприятия и сознания может имитировать ОНМК в ВББ и задних отделах полушарий мозга и в мозжечке. В этих случаях правильному установлению диагноза способствуют сведения о злоупотреблении алкоголем, проявлении корсаковского синдрома, тиаминдефицитной полинейропатии.
Черепно-мозговая травма, не сопровождающаяся повреждением мягких тканей головы, протекавшая с нарушением сознания (ушиб мозга, эпидуральная гематома) и амнезией, также может быть принята за ОНМК при отсутствии анамнеза. Эффективный дифференциальный диагноз в этих случаях требует проведения КТ, МРТ, эхоэнцефалоскопии, рентгенографии черепа.
Метаболические энцефалопатии (гипогликемия, гипергликемия, уремия) при резкой декомпенсации биохимических расстройств могут вызывать нарушения сознания и очаговую симптоматику. На фоне гипогликемии нередко развиваются и ОНМК, и в этих случаях диагностика чрезвычайно затруднена, если нет возможности выполнения нейровизуализационных исследований.