Спонтанные внутричерепные кровоизлияния

К развитию внутримозговых и субарахноидальных кровоиз­лияний могут приводить:

• разрыв артериальной или артерио-венозной аневризмы;
• разрыв сосудов гемангиомы;
• коагулопатии;
• кровоизлияние в вещество опухоли мозга.

Частота внутричерепных кровоизлияний у беременных ко­леблется от 1 до 5 случаев на 10 ООО родов, смертность состав­ляет от 30 до 40%. В структуре материнской смертности эта причина составляет примерно 10%. Частота геморрагического инсульта в акушерской практике составляет 0,04% от общего количества родов, или 42,9 на 100 000 беременных женщин.

Субарахноидальное кровоизлияние составляет около 50% всех церебральных кровоизлияний во время беременности, и 50% смертности приходится именно на эту группу. Большин­ство субарахноидальных кровоизлияний являются результатом разрыва мозговой аневризмы либо артерио-венозных мальфор- маций. Однако существует прямая связь между кровоизлияни­ем в мозг и артериальной гипертензией, эклампсией, коагуло- патией и другими акушерскими осложнениями.

Частота разрыва аневризм увеличивается со сроком бере­менности: около 55% первичных разрывов аневризм возника­ет в третьем триместре, реже — во время родов. Повторное кро­воизлияние во время той же беременности отмечается пример­но у половины больных.

Принципы ведения беременных с геморрагическими ин­сультами и субарахноидальными кровоизлияниями не отлича­ются от таковых, осуществляемых при отсутствии беременно­сти. Показания и противопоказания к хирургическому лече­нию, включая операции по поводу разрыва аневризм мозговых сосудов, не отличаются от общепринятых.

При выявлении неразорвавшихся аневризм решение о пла­новом хирургическом вмешательстве или отказе от такового принимается индивидуально, с учетом локализации, величины и типа аневризмы, срока беременности, внутричерепных кро­воизлияний в анамнезе.

Тромбозы внутричерепных синусов и вен мозга при беремен­ности и в родах развиваются достаточно часто. Около четвер­ти всех наблюдаемых мозговых венозных тромбозов наблюда­ются именно в гестационном периоде. В основе большинства случаев наблюдаются первичные тромбозы синусов и вен, обус­ловленные патологией с нарушением коагуляционных свойств крови. Резкая активация свертываемости развивается после выкидышей, абортов, а также при преэклампсии и эклампсии. Вторичные тромбозы обусловлены инфекционной патологией во время беременности и в раннем послеродовом периоде, раз­витием тромбофлебитов вен малого таза и конечностей.

В зависимости от локализации тромбов различают тромбо­зы поверхностных (корковых) вен, тромбозы глубоких вен мозга, тромбозы венозных синусов.

Тромбозы поверхностных вен возникают в послеродовом пе­риоде и проявляются головной болью с тошнотой и многократ­ной повторной рвотой, фокальными или генерализованными судорогами. Несколько позднее могут наблюдаться мигрирую­щие очаговые корковые симптомы — парезы, гемианопсия, ре­чевые расстройства.

Очаговые симптомы обусловлены образованием вторичных очагов ишемии и геморрагических инфарктов. Возможно раз­витие субарахноидального венозного кровоизлияния, и тогда появляются менингеальные симптомы.

Тромбозы глубоких вен протекают крайне тяжело, с угнетени­ем сознания до комы, мышечным гипертонусом, атактически­ми спонтанными движениями конечностей, приступами эк- стензорной ригидности и другими стволовыми симптомами — парезами и судорогой взора, центральными нарушениями ды­хания и сердечной деятельности или развитием вегетативного состояния.

Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки сопровождается сильной головной болью, орбитальными болями, парезами черепных нервов (глазодвигательных), угнетением сознания (сопор). Прогноз более благоприятный.

При синус-тромбозе и тромбозе глубоких вен мозга опреде­ляется отек дисков зрительных нервов, иногда — с множе­ственными кровоизлияниями в них. В периферической крови может наблюдаться умеренный лекоцитоз. Ликвор нормаль­ный по клеточному и биохимическому составу, может быть ксантохромным из-за диапедеза эритроцитов в ликвор и их гемолиза.

Клиническая диагностика венозных тромбозов достаточно трудна, поскольку сходные клинические симптомы могут на­блюдаться при ишемических и геморрагических нарушениях артериального кровообращения мозга. Верификация достига­ется MPT-ангиографией. При тромбозах корковых вен на МРТ определяются признаки кортико-субкортикального локально­го отека, не соответствующего зонам артериального крово­снабжения, очаги инфарктов. Тромбоз глубоких вен мозга про­является отеком подкорковых узлов, отсутствием кровотока в прямом синусе и внутренних венах мозга. При синус-тромбо­зах отсутствует кровоток по сагиттальному, латеральному или другим синусам.

Лечение синдромологическое с использованием пеницилли­на в дозе 12—24 млн ЕД в сутки или иного антибиотика в крат­ных дозах и гепарина по 20—25 тыс. ЕД в сутки внутривенно.