Руководящие принципы, призывают сертифицированных анестезиологов и обученных специалистов по экстренному реагированию присутствовать в кабинетах стоматологов всякий раз, когда дети подвергаются седативному воздействию. Такова практика на западе.
В дополнение к новым национальным руководящим стандартам, государственные стоматологические советы также имеют конкретные руководящие принципы, говорит Кевин Дж.Донли, DDS, профессор и заведующий кафедрой стоматологии развития Техасского Университета здравоохранения Сан-Антонио и бывший сотрудник AAPD.
“Руководящие принципы сводятся прямо к оборудованию безопасности, которое должно быть доступно, и ко всем видам процедур, которые нужно делать во время операции, а так же, послеоперационным процедурам”, - говорит он.
Но некоторые сторонники пациентов утверждают, что для отслеживания и оценки рисков необходимо сделать больше. Они отмечают, что никакие национальные правила не регулируют использование анестезии у детей, проходящих стоматологические процедуры, и общие рекомендации варьируются.
“Эта информация никогда не привлекала нужного внимания”, - говорит Дебби Хаган, которая защищает семьи детей, пострадавших в стоматологических кабинетах. - Вы обращаете на это внимание, лишь после того, как произошел инцидент; когда это будет сообщение местных новостей.”
Некоторые государственные стоматологические советы более активны в защите пациентов, чем другие, говорит Хейган, Но поскольку она отслеживала этот вопрос в течение последних 14 лет, то “видела, что государственные стоматологические советы стали менее эффективными во всем, что связано с защитой общественного здоровья и благополучия, и больше в защите стоматологов.”
Насколько безопасна анестезия для детей?
Кариес-самое распространенное детское инфекционное заболевание, поражающее 621 миллион детей во всем мире. Без лечения кариес может вызвать боль и инфекции, которые могут привести к проблемам с едой, речью, игрой и обучением.
В процессе лечения кариеса стоматологи часто проводят детям умеренную седацию или общую анестезию. Обычные лекарства включают бензодиазепины, опиоиды, местные анестетики и закись азота-все это может вызвать неблагоприятные побочные эффекты, такие как аллергические реакции, гипоксемия (низкий уровень кислорода в крови), угнетение дыхания, закупорка дыхательных путей и даже смерть.
Согласно статье, опубликованной в журнале Pediatrics в ноябре 2017 года, в США ежегодно проводится от 100 000 до 250 000 педиатрических стоматологических седаций.
Этот диапазон отражает неопределенность относительно того, насколько широко используется детская анестезия. Также неизвестно, сколько детей умирает после получения общей анестезии в стоматологическом кресле, потому что стоматологи не обязаны сообщать о таких случаях.
“Нет обязательной отчетности о нежелательных явлениях или смертях, поэтому мы не знаем, как часто они происходят”, - пишут авторы статьи “Этические раунды: смерть после детской стоматологической анестезии: трагедия, которую можно избежать?”
Когда я должен привести своего ребенка к стоматологу?
Исследование 2013 года, опубликованное в журнале Pediatric Anesthesia, выявило 44 смерти, связанные с зубной анестезией у пациентов в возрасте до 21 года в период с 1980 по 2011 год. Но исследование было основано только на сообщениях средств массовой информации, потому что “систематический сбор данных о результатах детской стоматологии отсутствовал ... несмотря на увеличение числа детских стоматологических седативных препаратов, введенных за последние два десятилетия.”
Рита Агарвал, доктор медицинских наук, практикующий детский анестезиолог и профессор анестезиологии Стэнфордского университета, говорит, что отсутствие информации затрудняет реальную оценку рисков.
“Это одна из больших проблем”, - говорит Агарвал, который возглавляет секцию по анестезиологии и обезболиванию и помог написать новые руководящие принципы для детских стоматологов. “Нет никаких реальных требований к отчетности, и каждый штат управляется своими собственными стоматологическими советами, и [они] разные. Большая часть информации, которой мы располагаем, почерпнута из сообщений средств массовой информации. Исследований мало, и получить информацию от стоматологических советов очень сложно.” Подобная проблема известна и в других странах.
Она видит необходимость в новых федеральных требованиях к стоматологам: сообщать о смертях и неблагоприятных событиях, что помогло бы улучшить правила безопасности.
“Мы многого не знаем о том, что происходит и чего не происходит с седацией [и общей анестезией] при стоматологической работе у детей", - говорит Агарвал. “Что нам действительно нужно, так это база данных, которая является быстрой, простой, точной и фиксирует каждое событие седации/анестезии.”
Еще одна проблема: родители могут не понимать, какой вид анестезии будет включать в себя та или иная процедура.
“Многие пациенты записываются как” сознательная седация "или просто "седация", без понимания и понимания того, что маленькие дети часто нуждаются в глубоких уровнях седации или общей анестезии, чтобы лежать неподвижно и сотрудничать с врачом", - объясняет она.
Новые руководящие принципы “вероятно, не достаточно развиты”, говорит Агарвал, но они “намного лучше, чем были.”
Стоматологические смерти "Очень редки"
Тем не менее, смерти и осложнения “очень редки” в свете того, сколько детей получают общую анестезию, говорит дантист Донли из Техасского Университета здравоохранения Сан-Антонио.
“Тысячи и тысячи процедур общей анестезии проводятся у детей каждый год, и они проходят хорошо, - говорит он. - Некоторые из них делаются в больницах, некоторые в стоматологических кабинетах или кабинетах челюстно-лицевой хирургии. … И, в целом, это безопасная процедура.”
Кроме того, смерть часто связана с детьми, у которых были состояния, которые могут привести к риску дыхательной или сердечной недостаточности.
Это делает крайне важным для стоматологов знать историю болезни пациента, говорит Донли. Он часто консультируется с детским педиатром, кардиологом или другим специалистом, прежде чем решить, как вести себя с пациентом, имеющим хроническое заболевание.
“Что делать, если у вас есть ребенок с серьезными пороками сердца, и вы не хотите подвергать его большому стрессу в амбулаторной стоматологической клинике?” - говорит он.
- Тогда, возможно, будет лучше, если они будут работать под общим наркозом, даже если ему 10-12 лет. Потому что мы не хотим подвергать этого ребенка дополнительному стрессу из-за болезни сердца.”
Дети с тяжелым аутизмом или некоторыми другими состояниями более склонны к седативному лечению в стоматологическом кресле даже при обычной профилактической помощи, говорит Джеймс Том, стоматолог-анестезиолог.
“Эти дети и взрослые с тяжелым аутизмом являются обычными кандидатами на стоматологию, выполняемую под общим наркозом”, - объясняет Том, бывший президент Американского общества стоматологов-анестезиологов. “[Для] детей с тяжелым аутизмом обеспечение регулярной гигиены зубов [для предотвращения] тяжелого кариеса зубов часто требует общей анестезии.”
Это также может быть хорошим вариантом для детей, которые нуждаются в сложной стоматологической работе или очень молоды и не хотят сидеть спокойно в кресле стоматолога.
Том говорит, что есть причины, по которым в новых рекомендациях четко не прописано, когда и для каких пациентов и процедур-общая анестезия является лучшим вариантом.
“Существует слишком много факторов, которые необходимо учитывать, чтобы просто написать рекомендации, о том, что должно выполняться под общей анестезией, а что должно выполняться под местной анестезией, перорального седативного средства или каких-либо других средств”, - говорит он.
“Потребность в общей анестезии зависит не только от самой процедуры, но и возраста, уровня сотрудничества, развития ребенка, ожиданий опекуна, инвазивности процедуры(процедур) и т. д.”
В свете неопределенности, как родители должны реагировать, если стоматолог рекомендует общую анестезию для ребенка?
Прежде всего, родители должны убедиться, что сертифицированный анестезиолог и второй обученный специалист, например, медсестра будут присутствовать вместе с дантистом и любым другим вспомогательным персоналом, как это рекомендуется в руководстве AAP.
“Я думаю, что самое важное для родителей это действительно осознавать разницу в персонале и спрашивать, кто будет давать успокоительное, кто поможет, если что-то пойдет не так”, - говорит детский анестезиолог и автор рекомендаций Агарвал.
“Если они не довольны, они могут поговорить со своим педиатром об альтернативных вариантах. Есть много больниц, хирургических центров, клиник и врачей, которые обеспечат анестезию и седацию сертифицированным анестезиологом или квалифицированным персоналом.”
Эксперты также предлагают задать следующие вопросы:
- Действительно ли в этом случае необходима общая анестезия?
- Какую процедуру вы собираетесь делать и должны ли вы это делать?
- Какие лекарства вы собираетесь использовать, чтобы успокоить моего ребенка?
- Будет ли в палате отдельный сертифицированный специалист по общей анестезии?
- Как мой ребенок будет находиться под наблюдением второго медицинского специалиста во время процедуры, если что-то пойдет не так?
- Насколько хорошо обучен и опытен персонал в уходе за детьми моего возраста?
Донли говорит, что профилактическая медицина это лучший способ предотвратить необходимость в процедурах, требующих седации, и AAPD рекомендует ребенку первый визит к стоматологу не позднее его первого дня рождения.
“Последние данные, которые я видел, заключались в том, что самой неудовлетворенной потребностью в здравоохранении в эту эпоху COVID-19 была стоматология”, - говорит он. “Таким образом, родители должны следить за детьми, проводить проф осмотры, чтобы предотвратить кариес, поэтому сталкиваться с этими проблемами в данное время сложнее.”