Г. Опиоидные антагонисты (налоксон, или наркан). Поскольку препарат может вызвать острый синдром абстиненции, налоксон никогда не должен вводиться женщинам, получающим постоянную опиоидную заместительную терапию. Налоксон может быть использован для регрессии депрессии дыхания, вызванной введением матери опиодов во время родов.
Д. Седативные лекарственные средства и транквилизаторы
- Барбитураты. Барбитураты быстро проникают через плаценту и могут оказывать выраженный эффект на плод (например, сонливость, вялость, гиповентиляцию, а также отсутствие аппетита), которые могут сохраняться в течение нескольких дней. Эффекты усиливаются при сочетанном введении с опиоидами. Обычно, когда барбитураты используются в качестве препаратов для проведения индукции общей анестезии при кесаревом сечении, это не является проблемой. Барбитураты быстро перераспределяются в материнской ткани, преимущественно в плаценте. При их трансфузии через плаценту препарат может оказывать негативное влияние на печень плода.
- Бензодиазепины (диазепам, или иалиум, лоразепам, или ативан, мидазолам, или версед). Быстро проникают через плаценту и распределяются в ней в течение нескольких ми нут после в/в введения. Концентрация препарата у плода часто выше, чем у матери. Диазепам назначается в низких дозах (< 10 мг) и может привести к снижению вариабельности ЧСС плода, но мало влияет на изменение состояния плода по шкале Апгар и показателей газов артериальной крови. Высокие концентрации диазепама сохраняются в течение нескольких дней и могут привести к развитию гипотонии, вялости, снижению аппетита и нарушению терморегуляции, приводящим к гипотермии. Все бензодиазепины характеризуются лишь долей вышеперечисленных действий, однако диазепам наиболее тщательно изучен. Кроме того, бензодиазепины менее часто используются, так как вызывают амнезию периода родов у матери. Мидазолам используют с целью проведения общей анестезии. Этот препарат — анестетик для выполнения индукции анестезии; он безопасен для матери, может вызвать транзиторную неонатальную гипотонию.
- Фенотиазины. Сегодня фенотиазины используются редко, так как они могут стимулировать развитие гипотензии через центральную а-блокаду. Иногда фенотиазины применяются в сочетании с наркотическими препаратами (нейролеп- танальгезия). Инновар представляет собой сочетание фента- нила и дроперидола и из-за относительно короткого периода полураспада может быть небезопасен.
- Кетамин (кетажект и др.). Кетамин применяется для проведения диссоциативной анальгезии. При введении дозы > 1 мг/кг может вызвать сокращение матки, гипертонию, депрессию новорожденных (низкое количество баллов по шкале Апгар) и патологию мышечного тонуса новорожденных. Традиционно применяемые в клинике дозы составляют 0,1-0,2 мг/кг, относительно безопасны, так как оказывают минимальное воздействие на мать и новорожденного.
£. Люмбальная эпидуральная анестезия. Наиболее часто используемым методом инвазивной техники анестезии при родах является поясничная эпидуральная анестезия. При этом болевой синдром матери и уровень катехоламинов в ее крови сокращаются (катехоламины являются причиной длительных несогласованных схваток и снижения маточного кровотока), что может привести к снижению материнской гипервентиляции и улучшению доставки кислорода плоду. Сосудистый спазм маточных артерий во время индуцированной беременностью гипертонии может быть корригирован. Эффект действия эпидуральной анестезии составляет > 4 ч и связан с повышением температуры тела матери до 1 °С. Это может привести к развитию неонатального сепсиса и необходимости лечения антибиотиками.
Местные анестетики (например, бупивакаин, лидокаин), как правило, непрерывно проникают через эпидуральный катетер, размещенный в поясничном отделе позвоночника (L2-L3, L3-L4, L4-L5). Кроме того, могут быть применены повторные инъекции через катетер с добавлением невысоких доз опиоидов. Материнская гипотония, вызванная выполнением симпатической блокады, легко лечится с помощью проведения инфузионной терапии или в/в введения эфедрина.
Ж. Интратекальная опиоидная анальгезия. Интратекальное введение опиоидов (фентанила или суфентанила в сочетании с морфином и без него) обеспечивает первую стадию обезболивания родов с минимальной блокадой симпатического нерва. Интратекальное введение опиоидов часто назначается при высоком стоянии головки плода в малом тазу. Транзиторные изменения ЧСС плода развиваются в 10—15% случаев, как правило, без неблагоприятных последствий для новорожденных. В ряде случаев необходимо выполнение кесарева сечения.
- Каудальная эпидуральная анестезия. Каудальная эпидуральная анестезия вызывает блокаду сакральных нервных корешков и обеспечивает отличное обезболивание во втором периоде родов. Каудальная эпидуральная анестезия не используется во время первого периода родов, так как для достижения блока нерва T1—Т12 необходимо введение высоких доз препарата. При данном виде анестезии достигается усиление релаксации тазовых мышц и ослабление в позе поворота головы. Поскольку увеличивается риск внутричерепного введения местного анестетика плоду, данная техника анестезии в настоящее время используется крайне редко.