А. Спинальная анестезия. Спинальная анестезия вызывает более быстрое начало блока, включая более быстрый симпатический блок, который приводит к периферической вазодилатации и гипотензии, часто более тяжелой, чем при эпидуральной анестезии. При проведении спинальной анестезии местный анестетик вводят непосредственно в спинномозговую жидкость. Для выполнения качественной спинальной анестезии требуется десятая доля анестетика, необходимого для эпидуральной анестезии (при введении в эпидуральное пространство). Уровень лекарственного препарата в крови матери и плода низкий. При данном виде обезболивания может развиться гипотония, которая несколько регрессирует при в/в введении 1,5-2,0 л сбалансированного солевого раствора. В такой ситуации может быть полезно внутривенное введение эфедрина или малых доз фенилэфрина. Время, требующееся для достижения обезболивания, короче при выполнении спинальной анестезии, а не эпидуральной. В раннем неонатальном периоде после выполнения общей анестезии все же чаще развиваются отклонения у новорожденного в нейроповеденческих реакциях. При проведении спинального обезболивания отклонений не выявлено. Тестирование нейроповеденческих реакций новорожденного позволяет оценить последствия введения лекарственных препаратов (в том числе анестетиков) матери и их воздействие на нейроповедение новорожденных. Тест включает 15 видов наблюдений за мышечным тонусом, рефлексами, мышечной силой и реакцией на раздражители, 11 видов наблюдений за периодами бодрствования новорожденного и в целом общий нейроповеденческий статус.
Б. Люмбальная эпидуральная анестезия. Известно, что лекарственные препараты, в том числе местные анестетики, передаются через плаценту от матери к плоду. Как уже было сказано, аффекты, оказываемые препаратами на плод, могут быть обнаружены только путем проведения нейроповеденческого теста. Может иметь место материнская гипотония, но в меньшей степени, чем при выполнении спинальной анестезии.
В. Общая анестезия. Общая анестезия применяется в следующих случаях: категорический отказ от местного обезболивания (предпочтения пациентов), необходимость в экстренном родоразрешении (например, в случаях развития кровотечения или брадикардии плода), наличие противопоказаний к проведению регионарной анестезии (например, коагулопатии матери, неврологические нарушения у матери, сепсис или инфекционный процесс). После вводного наркоза применяется сочетание закиси азота и кислорода с низкими дозами ингаляционных галоге- нированных агентов или проведение в/в анестезии. Опиаты и бензодиазепины применяются редко и только в ситуациях пережатия пуповины.
Лекарственные средства, применяемые при выполнении общей анестезии в акушерстве.
а. Премедикация. С целью профилактики развития аспирационной пневмонии (аспирации кислого желудочного содержимого в легкие) применяются циметидин (тага- мет) или ранитидин (зантак) (антагонисты Н2-рецеиторов). Таким образом, достигается уменьшение объема содержимого желудка и снижение уровня желудочного pH. Метоклопрамид (церукал) вводится для ускорения опорожнения желудка. Состояние новорожденных абсолютно не зависит от применения данных лекарственных веществ. Премедикация традиционно используется в хирургии (например, атропин, опиоиды, бензодиазепины). В акушерстве данные группы применяются редко.
б. Тиопентал (пентотал). Тиопентал (4 мг/кг) используется с целью проведения общей анестезии. Пик концентрации данного препарата в крови плода наступает в течение 2-3 мин. Тиопентал в дозировке 4 мг/кг не изменяет состояние новорожденного при оценке по шкале Апгар. Метаболиты тиопентала негативно действуют на плод и новорожденного, что подтверждается изменении ми ни алектроэнцифалограмме (ОЭГ) новорожденных в течение нескольких дней после родов Кетамин дозой 1 мг/кг активно используется . При выполнении новорожденным нейропоиедеических тестов после введения кетамина отмечаются несколько более положительные результаты, чем после введения тиопентили.
в. Миорелакеамтм. Высокоионизированные миорелаксанты н невысокой концентрации проникают через плаценту и мило влияют на состояние новорожденного.
- Сукцинилхолин (аиектин и др.) проникает через плаценту в минимальной концентрации. При концентрации препарата, превышающей норму в 2 раза, препарат обнаруживается у плода, но респираторные эффекты проваляются лишь при введении матери дозы, и 5 риз превышающей норму. При этом наблюдаются повышение уровней псевдохолинэстеразы как у матери, так и у плода.
- Ат (тракриум), цисатракриум (нимбекс), векуроний (норкурои), рокуроиий (земурон) — недеполяризуюшие миорелаксанты средней продолжительности действия. В клинических дозах небольшое количество препаратов данной группы проникает через плаценту, но пи новорожденного действия не оказывает.
- Нинкурой (навулон) и тубокурарин (тубарин) относятся к миорелаксантам пролонгированного действия, не влияют на состояние новорожденных при введении (« клинических дозах.
Оксид азота (обладает быстрой трансплацентарной передачей. Длительное применение закиси азота в высоких концентирциях (50%) может вызвать анестезию плода и диффузную гипоксию плода, а следовательно, привести к низкой оценке состояния новорожденного по шкале Ангар. Применение в концентрациях до 50% безопасно, но новорожденному может потребоваться дополнительное введение кислорода после родов, особенно если интервал между индукцией анестезии и непосредственно родами продолжителен.
е. Галогенизированные анестетики (изофлюран, или форан, энфлюран, или этран, севофлюран, или ультан, десфлюран, или супран, галотан, или флюотан) используются для поддержания общей анестезии. Благоприятные воздействия включают снижение уровня катехоламинов у матери, увеличение маточного кровотока и улучшение силы анестезии по сравнению с изолированным применением закиси азота. Низкие концентрации данных лекарственных препаратов редко вызывают анестезию новорожденных. Если анестезия развивается, она имеет транзиторный характер, так как летучие вещества легко выводятся при выдохе. При введении высоких концентраций происходит снижение сократимости матки. Поэтому применяется введение только низкой эффективной концентрации и с целью уменьшения атонии матки и предотвращения чрезмерной кровопотери введение незамедлительно прекращается сразу после родов.
- Влияние общей анестезии на новорожденного. Гипоксия матери возникает в результате аспирации или неправильно проведенной эндотрахеальной интубации. Гипервентиляция матери (РаСОг < 20 мм рт. ст.) снижает плацентарный кровоток и сдвигает кривую оксигемоглобина влево, что может привести к развитию ацидоза и гипоксии плода. Уровень сатурации плода увеличивается с ростом уровня материнского насыщения кислородом и напряжения РаОг до 300 мм рт. ст.
- Интервал между рассечением матки и извлечением плода. Рассечение и манипуляции на матке являются причиной рефлекторной маточной вазоконстрикции, что приводит к асфиксии плода. Большие интервалы между рассечением матки и извлечением плода (> 90 с) сопровождаются значительным снижением балльной оценки по шкале Апгар. Если интервал составляет > 180 с, имеют место еще более низкие показатели по шкале Апгар и отмечается развитие ацидоза плода. Известно, что выполнение регионарной анестезии снижает рефлекторную вазоконстрикцию. Таким образом, существует возможность увеличить интервал между рассечением матки и извлечением плода (например, при наличии технических трудностей с извлечением крупного плода, рубцов на теле матки и т. д.).
- Регионарная и общая анестезия.
а. Балльная оценка состояния новорожденного по шкале Апгар. Проведенные клинические исследования показали, что состояние новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после родов было менее угнетено при выполнении регионарной анестезии по сравнению с общей. При использовании новейших методик общей анестезии депрессия состояния новорожденного по Апгар была ниже лишь на 1-й мин. Это больше обусловлено развитием транзиторной седации (временной общей анестезии плода), чем асфиксией. Если интервал между индукцией анестезии и родами короток, различия между эффектами от регионарной и общей анестезии менее существенны. Если же ожидается длительный интервал, предпочтительной является регионарная анестезия, так на новорожденного оказывается меньший седативный эффект. Важно отметить, что низкие показатели по шкале Апгар являются вторичными по отношению к седации и не имеют отрицательного прогностического значения при проведении дальнейших реанимационных мероприятий и развитии новорожденного.
б. Кислотно-основной статус. Различия в статусе кислотно-щелочного состояния являются минимальными и, вероятно, не имеют значения. При наличии сахарного диабета у матери ацидоз при выполнении общей анестезии менее выражен, чем при выполнении регионарной анестезии, поскольку в этом случае возникает индуцированная обезболиванием гипотония, способная усугубить уже существующую маточно-плацентарную недостаточность.
в. Нейроповеденческий тест используется для обнаружения тонких изменений у новорожденных в первые часы после рождения. После родов существует первый период настороженности в течение 1-го ч, а затем 3—4-часовой период глубокого сна и снижения ответа на раздражители. Данный тест был первоначально разработан для выявления нейроповеденческих изменений в период 1- 8 ч после рождения (период полураспада большинства местных анестетиков). Эти изменения, как правило, проявляются снижением тонуса ребенка, являющимся предупреждением об угнетении состояния новорожденного. Шкала оценки неонатальной нервной и адаптационной систем (NNACS) используется как часть нейропси- хологического теста, также применяются шкала оценки поведенческих реакций (Бразелтон-оценка) и оценка неврологического статуса новорожденного по шкале Ами- эль—Тисон. Данные способы оценки состояния новорожденного являются более взвешенными в отношении определения тонуса норожденного и помогают в дифференциации нарушений, вызванных родовой травмой и эффектами анестетиков. Раннее проведение нейроповеденческих тестов демонстрирует четкие преимущества регионарных методов анестезии по сравнению с наркозом. При обследовании новорожденных тех матерей, которым проводилась спинальная и эпидуральная анестезия, были схожие результаты на 15-й мин, при осмотре через 2 ч после родов у новорожденных группы пациенток с проведением эпидуральной анестезии был выявлен более низкий балл по шкалам тестирования.