Доношенные новорожденные, которым требуется инфузионная терапия
а. День 1-й. Давайте 10%-й водный раствор декстрозы (D10W) порядка 60-80 мл/кг/сут. Это дает 6-7 мл/кг/мин глюкозы для энергетических потребностей и обеспечивает ограниченную гидрацию в период постнатальной адаптации. Если не будет необычной потери жидкости, добавки натрия и калия не нужны.
б. Дни 2—7-й. Как только будет выявлена и подтверждена мониторингом ОВО (например, мочеотделением 1—2 мл/кг/ч) переносимость инфузий, порядок и состав инфузионных вливаний можно изменять. Цели инфузионной терапии включают ожидаемую 5% -ю потерю веса, подтвержденные нормальные значения электролитов крови, непрерывную продукцию мочи 2—3 мл/кг/ч. Особенности инфузионной терапии таковы.
- Объем вводимой инфузионно жидкости составляет 80-120 мл/кг/сут. Его можно увеличить до 120-160 мл/кг/сут. к концу недели при хорошей переносимости.
- Глюкоза для поддержания сывороточных показателей глюкозы > 60 мг/дл; можно увеличить до 8-9 мг/кг/мин, инфузия D10W или D12,5W.
- Ежедневная потребность в натрии по данным мониторинга сыворотки составляет 2-4 мэкв/кг/сут. (искомые значения 135—140 мэкв/л).
- Ежедневная потребность в калии по данным мониторинга сыворотки составляет 1-2 мэкв/кг/сут. (искомые значения 4,0—5,0 мэкв/л). Добавки калия начинаются не раньше 2—3 дня и только в случае подтверждения нормальной почечной функции (адекватное мочеотделение и нормальные сывороточные показатели электролитов).
- Питание. Вводимая инфузионно глюкоза не обеспечивает все энергетические потребности общего метаболизма, роста и активности. Энтеральное питание следует начинать как можно раньше; если пациент не способен сосать молочную смесь или может съедать лишь ограниченное количество, возникает необходимость в общем парентеральном питании (ОПП). По мере увеличения энтеральных кормлений инфузии и ОПП можно постепенно уменьшать, поддерживая общий объем поступления на уровне 120—160 мл/кг/сут.
Недоношенные новорожденные
а. День 1-й. В самый ранний постнатальный период критично больным недоношенным детям может потребоваться объемная нагрузке при шоке или ацидозе. При планировании дальнейшего выхаживания следует продумать вводимые жидкости.
б. Дни 1—3-й. Инфузионная терапия нацелена на обеспечение 10-15%-й потери веса за первую неделю на фоне поддержания ОВО и электролитного баланса.
- Объем инфузий. Недоношенным младенцам с низким весом при рождении (> 1500 г) требуется 60-80 мл/кг/сут., с очень низким (1000-1500 г) весом — 80-100 мл/кг/сут. Недоношенным младенцам с экстремально низким (< 1000 г) весом требуется 100—200 мл/кг/сут. (см. табл. 16-1).
- Добавки глюкозы лучше всего давать в виде инфузий D5W или D7,5W для минимизации вероятности развития гипергликемии. Из-за высоких потребностей в жидкости у самых маленьких детей утилизация глюкозы может быть недостаточной для предотвращения гипергликемии и вторичного гиперосмотического состояния. Чтобы контролировать гипергликемию у некоторых очень маленьких детей, может понадобиться введение инсулина.
- Натрий. В первую неделю жизни жидкостную терапию следует проводить, прибавляя или убавляя по 20-40 мл/кг/сут. в зависимости от изменения веса и сывороточных значений натрия, чтобы они поддерживались на уровне 135-140 мэкв/л. В первые 3 дня жизни добавки натрия нужны не всегда. Добавление натрия начинается на основании потери веса (постнатальное изотоническое сжатие компартмента ЭКВ, физиологический диурез). Обычно к 3-5-му дню потеря веса и небольшое снижение содержания натрия в сыворотке диктуют необходимость начать добавку натрия путем инфузий. Разумное ограничение поступления натрия в первые 3—5 дней жизни усиливает тенденцию к установлению нормальной осмотической концентрации сыворотки в первую неделю жизни недоношенных младенцев.
Добавки калия начинаются в количестве 1-2 мэкв/кг/сут. только при хорошем функционировании почек с хорошим мочеотделением.
- Питание. Энергетические потребности младенцев с маленьким весом можно удовлетворить путем инфузий ОПП. Желательно начинать ОПП после первых 24 ч жизни (см. гл. 9 и 16).
в. Дни 3—7-й. По мере прохождения переходного периода инфузии жидкости и электролитов следует увеличивать или сокращать, принимая во внимание лабораторные данные. Чрезмерная потеря веса свидетельствует о увеличении НПВ и угрозе обезвоживания. Отек или минимальная потеря веса (или отсутствие таковой) указывают на избыточное введение жидкости или на сниженные функцию почек и мочеотделение. Все недоношенные младенцы по возможности должны выхаживаться в инкубаторах с двойными стенками, чтобы влажность была более стабильна, а потеря НПВ — меньше.
Прочие расчеты и соображения по инфузионной терапииа. Окружение
- Обогреватели-радиаторы. Приведенные ранее рекомендации по объему вводимых жидкостей относятся к выхаживанию в инкубаторах с двойными стенками. Если используется радиаторный обогреватель, объем вливаний надо увеличить на 50-100%, а при использовании пластикового защитного корпуса — на 30-50%.
- Фототерапия. Если ребенок доношен, повышенная инфузионная терапия может не понадобиться. Если ребенок родился с маленьким весом, скорее всего, понадобится 10-20 мл/кг/сут. для минимизации НПВ во время использования ламп фототерапии.
б. Глюкоза. Нормальная потребность в глюкозе составляет
6-8 мг/кг/мин, поступление можно медленно повышать при необходимости до 10-12 мг/кг/мин, проводя тщательный мониторинг на предмет гипергликемии и глюкозурии:
(Количество глюкозы (%) х скорость (мл/ч) х 0,167): вес (кг) = Потребность в глюкозе (мг/кг/мин).