Вода организма младенца

А.  Общая вода организма (ОВО). Вода составляет почти 75% веса тела у доношенных и целых 85—90% веса тела недоношенных младенцев. ОВО подразделяется между двумя основными ком- партментами: внутриклеточная вода (ВКВ) и внеклеточная вода (ЭКВ). Последняя включает внутрисосудистую и интер­стициальную воду. У плода происходит постепенное сниже­ние ЭКВ до 53% на сроке гестации 32 недели и постепенное уве­личение ВКВ. Поэтому пропорция остается примерно посто­янной до срока гестации 38 недель, когда увеличение веса тела за счет запасов бека и жира вызывает снижение ЭКВ еще при­близительно на 5%.

При рождении начинается дальнейшее снижение ЭКВ как следствие нормального перехода от внутриутробной к внеутробной жизни. Появляется диурез, который снижает вес тела пропорционально сроку гестации. У недоношенных младен­цев с очень маленьким весом тела при рождении можно ожи­дать потерю веса до 10—15%, в то время как у доношенных младенцев теряется обычно 5% веса. Эта потеря происходит в основном за счет воды и в меньшей степени — за счет запасов жира в организме.

Б. Баланс ОВО у новорожденного

• Почечный. Ток мочи у плода стойко увеличивается с 2-5 мл/ч до 10-20 мл/ч на сроке гестации 30 недель. У до­ношенных ток мочи достигает 25—50 мл/ч и затем снижает­ся до 8-16 мл/ч (1-3 мл/кг/ч). Эти изменения объемов ил­люстрируют обширный обмен воды организма плода и рез­кие изменения, форсирующие адаптацию, при рождении. Несмотря на выраженный ток мочи in utero, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) низкая. При рождении СКФ остается низкой, но стойко увеличивается в период ново- рожденности под влиянием увеличивающегося систоличес­кого давления крови, усиливающегося почечного кровото­ка и клубочковой проницаемости. Почки младенца способ­ны вырабатывать разведенную мочу в объеме, зависящем от СКФ. Низкая СКФ у недоношенных младенцев является следствием слабого почечного кровотока, но она существен­но увеличивается после 34-й недели гестации. Доношенные младенцы могут концентрировать мочу до 800 мОсм/л, бо­лее старшие дети и взрослые — до 1500 мОсм/л. Почки не­доношенного младенца обладают меньшей способностью концентрировать мочу вторично из-за относительно низкой интерстициальной концентрации мочи, анатомически бо­лее короткой петли Генле и меньшей чувствительности дис­тальной тубулярной и собирающей систем к антидиурети- ческому гормону (АДГ). При экстремальной недоношеннос­ти осмотическая концентрация мочи может составлять всего 90 мОсм/л, а ток мочи — 7 мл/ч. Здоровые недоно­шенные младенцы с постоянным поступлением натрия, но переменным объемом вливаний от 90 до 200 мл/кг/сут. спо­собны концентрировать или разводить мочу для поддержа­ния баланса воды в огранизме, однако с ограничениями.

В первые дни после рождения у всех младенцев происходит становление диуреза и натрийуреза. Диурез новорожденно­го — это снижение ЭКВ и инициация сохранения воды как адаптация перехода от водного внутриутробного существо­вания к менее влажному, почти засушливому и зависимому от свободной воды новорожденному состоянию. Диурез ускоряется ограничением АДГ-реактивности и ослабляется при повышении осмотической концентрации сыворотки (> 285 мОсм/кг) и понижении внутрисосудистого объема. Натрийурез — это результат увеличения уровня натрийуре- тического пептида и понижения всасывания натрия в поч­ках; почки младенца имеют пониженную секрецию бикар­боната, калия и иона водорода.

• Неощутимая потеря воды (НПВ). Испарение воды организ­ма происходит в основном с кожи и слизистых оболочек (две трети), а также в дыхательных путях (одна треть). Наиболее важной переменной, влияющей на НПВ, является степень зрелости кожи младенцев. Более выраженная НПВ у недо­ношенных младенцев происходит за счет испарения через незрелый эпителиальный слой. Роговой слой недостаточно хорошо развит до 34-й недели гестации. В третьем тримест­ре роговой слой и эпидермис утолщаются. За счет кератинизации рогового слоя формируется принципиально важный барьер потере воды. Кератинизация начинается в начале второго триместра и продолжается до рождения. Кроме того, НПВ связана с большей площадью поверхности кожи относительно веса тела у недоношенных младенцев и с отно­сительно большой васкуляризацией кожи.

• Нейроэндокринный. На баланс ОВО влияют также гипоталамические осморецепторы и каротидные барорецепторы. Осмотическая концентрация сыворотки > 285 мОсм/кг сти­мулирует гипоталамус, и высвобождается АДГ вазопрессин, влияющий на удержание свободной воды. Уменьше­ние объема влияет на каротидные тельца и барорецепторы, что дополнительно стимулирует секрецию АДГ для удержа­ния свободной воды на уровне собирающих протоков дис­тальных нефронов. Совместная работа осморецепторов и барорецепторов поддерживает ОВО с адекватным внутри- сосудистым объемом при нормальной сывороточной осмо­тической концентрации.

Секрецию АДГ вазопрессина у плода можно продемон­стрировать с середины гестационного срока. Фетальные и нео­натальные животные модели имеют специфические факторы, запускающие секрецию АДГ (например, гиперосмотичность сыворотки, гипоксия, внутричерепное кровоизлияние, трав­ма). Мощными стимуляторами секреции АДГ у новорож­денного являются гипоксия с ацидемией и гиперкапния. Описана чрезмерная секреция АДГ после одного или более инсультов в отсутствии гиперосмотичности или уменьше­ния объема. Таким образом, может возникнуть синдром не­правильной секреции АДГ (СНАДГ). Его проявления: гипонатриемия, пониженная осмотическая концентрация сыво­ротки, разведенная моча и низкий азот мочевины в крови. Поскольку секреция вазопрессина начинается на ранней стадии развития плода, СНАДГ может легко развиться как у недоношенных, так и у доношенных младенцев.

В.  Мониторинг баланса ОВО

•  Вес тела. Всех младенцев, проходящих интенсивную тера­пию, взвешивают ежедневно, а младенцев с очень низким и экстремально низким весом при рождении — дважды в день. Ожидаемая потеря веса в первые 3—5 дней жизни — 5—10% веса при рождении для доношенных младенцев и 10—15% для недоношенных. Потерю более 15% веса тела при рождении в первую неделю жизни следует считать чрез­мерной, баланс надо тщательно пересмотреть и постепенно возместить потерю. Если потеря в весе за первую неделю со­ставила менее 2% внутривенная дотация жидкости может оказаться излишней.
• Физикальный осмотр. Отек или потеря тургора кожи, влажные или сухие слизистые, припухлости вокруг глаз, выбухающий или запавший передний родничок — вот что надо изучить на предмет обезвоживания или гипергидрации. Эти симптомы полезны при наблюдении за новорож­денными, но ненадежны для младенцев с низким весом тела при рождении. Их следует учитывать в контексте всех дру­гих пунктов мониторинга ОВО.
•  Основные показатели состояния организма.

а. Артериальное давление может быть показателем (обычно скорее поздним, чем ранним) нарушения внутрисосудистого объема. Но изменения давления и его тенденции важны при всесторонней оценке баланса ОВО.

б. Пульсовой объем, сниженный при обезвоживании, с та­хикардией является чувствительным показателем ран­него уменьшения внутрисосудистого объема.

в. Тахипноэ может быть ранним признаком метаболичес­кого ацидоза, сопутствующего неадекватному внутрисосудистому объему.

г. Симптом бледного пятна (СБП) всегда был надежным и проверенным критерием. СБП > 3 с у доношенных мла­денцев и едва достигающее 3 с у недоношенных позволяет заподозрить уменьшение внутрисосудистого объема.

•  Гематокрит (Hct). Увеличение или снижение центрального Hct (венозного или артериального) по сравнению с нормаль­ными значениями говорит о значительных изменениях внутрисосудистого объема, поскольку оно связано с ОВО.

Не говоря уже о случаях явных кровотечений, гипергидрации или обезвоживания, во время инфузионной поддерж­ки при выхаживании в первую неделю жизни должна быть проведена оценка ОВО.

•  Химический состав сыворотки

а.   Показатель натрия в пределах 135-140 мэкв/л характе­ризует ОВО и баланс натрия в крови. Значения выше или ниже следует расценивать как свидетельства гипер- или гипоосмотичности. Значения <130 мэкв/л свидетель­ствуют в пользу СНАДГ.

б.   Осмотическая концентрация сыворотки, равная 285 (± 3) мОсм/л, является стандартом баланса ОВО. Если осмотическая концентрация сыворотки у любого недоношенного или больного доношенного младен­ца < 280 мОсм/л, следует подумать о СНАДГ.

•  Кислотно-щелочной статус

а. Водородный показатель (pH). pH меньше нормального (7,28-7,35) свидетельствует о метаболическом ацидозе и сопровождается другими признаками, указывающи­ми на уменьшение внутрисосудистого объема и гиперосмотичность.

б. Дефицит щелочи (ДЩ). Усиливающийся ДЩ (т. е. ме­таболический ацидоз с ДЩ > 5,0) со сниженным мочеобразованием, пониженным давлением крови и удлинение симптома бледного пятна свидетельствует об обезвожи­вании.

в. Ион хлора, двуокись углерода (СО2) и бикарбонат (НСОз). Определение этих показателей важно для расче­та анионной разницы.

г. Анионная разница. Анионная разница — это общее по­нятие для выявления метаболического ацидоза на грани обезвоживания. Вычисляется как сумма ионов натрия и калия минус сумма ионов хлора и бикарбоната в сыво­ротке крови. Нормальные значения для анионной раз­ницы составляют 5-15. Значения >15 свидетельствуют об органической ацидемии. Перед фактом обезвожива­ния с уменьшенным внутрисосудистым объемом, лакта- цидемия вследствие плохой перфузии тканей проявля­ется в виде расширения анионной разницы.

а. Продукция мочи должна составлять 1—3 мл/кг/ч к треть­ему дню жизни у всех новорожденных с нормальными почками. У недоношенных младенцев, хотя и в ограни­ченном количестве, все же наблюдается мочеотделение в первый день, на второй день оно усиливается.

б. Специфическая плотность мочи 1,005-1,012 согласует­ся с балансом ОВО.

в. Электролиты и осмотическая концентрация мочи дают дополнительную информацию в плане способности по­чек ее концентрировать. Доношенные младенцы способ­ны концентрировать до 800 мОсм/кг, недоношенные не более 600 мОсм/кг.

Г. Поддержание ОВО. При назначении инфузионной терапии до­ношенным и недоношенным младенцам следует сделать тща­тельные расчеты, чтобы нормальными были потеря ЭКВ и веса и не возникло обезвоживания из-за чрезмерной НПВ. Послед­ствиями обезвоживания являются гипотензия, гипернатриемия и ацидоз. Напротив, чрезмерное количество вводимой инфузионно жидкости связано с клинически значимым открытым артериальным протоком, некротизирующим энтероколитом, внутрижелудочковым кровоизлиянием и бронхо-легочной дис­плазией. При условии тщательного мониторинга ОВО, как было подробно описано ранее, предлагаются следующие реко­мендации по инфузионной терапии у доношенных и недоно­шенных младенцев (кроме младенцев с экстремально низким весом при рождении).