Установка дренажа в плевральную полость

Напряженный пневмоторакс. При данной патологии отмеча­ются выраженные респираторные нарушения, снижение веноз­ного возврата к сердцу, сердечного выброса и гипотензия. Дан­ная ситуация является неотложной и требует проведения экс­тренного лечения в объеме аспирации воздуха из плевральной полости и последующей установкой в нее дренажа (см. гл. 63).
Значительное скопление жидкости в плевральной полости (плевральный выпот, эмпиема, хилоторакс, гемоторакс).

Необходимость проведения послеоперационного дренирования после реконструктивной операции на трахеопищеводном сви­ще или при атрерии пищевода.

Оборудование. Стерильный набор для плеврального дренирования (стерильные полотенца, марлевые салфетки 4x4, шелк № 3-0, изогнутые гемостатические иглы, скальпель № 11 или 15, ножницы» иглодержатель, антисептический раствор, антибактериальная мазь, 1%-й лидокаин, 3-мл шприц и иглы 25 G); плевральный дренаж диаметром 10 F — для детей весом < 2000 г и дренаж 12 F для детей весом > 2000 г. Стерильные перчатки, маски, защит­ные очки, шапка, операционный халат и система для выполнения активного дренирования (например, Pleur-Evac).

Перед выполнением пункции и дренирования плевральной по­лости следует выполнить рентгенограмму органов грудной клетки в передне-задней и боковой проекциях. Воздух накап­ливается в верхних отделах полости грудной клетки, жидкость может скапливаться в различных зонах. Для аспирации возду­ха дренаж необходимо разместить по передней поверхности грудной клетки. При дренировании жидкости поместите труб­ку по задней или боковой поверхностям. Диафаноскопия груд­ной клетки может существенно помочь диагностировать пнев­моторакс. В комнате, где проводится исследование, выключают свет и включают локальный сильный источник света. Трансил­люминацию проводят по передней стенке груди выше соска и в подмышечной впадине. На пораженной стороне обычно появ­ляется гиперлюминесценция по сравнению со здоровой сторо­ной. Однако помните, что диафаноскопия не позволяет выя­вить небольшой пневмоторакс. Если состояние ребенка быстро ухудшается, с целью подтверждения диагноза следует немедлен­но выполнить рентгенограмму грудной клетки и при необходи­мости установить дренаж в плевральную полость. На рис. 10-19 продемонстрирована рентгенограмма пациента с напряженным пневмотораксом.

 Положение пациента должно быть таким, чтобы место пунк­ции было легкодоступным. Наиболее распространенной пози­цией является положение пациента на спине, с рукой, отведен­ной на 90° на пораженной стороне.

Выберите зону предполагаемой пункции (рис. 26-1). Для уста­новки дренажа по передней поверхности — это второе или третье межреберье по среднеключичной линии. Для установки дренажа по задней поверхности грудной клетки — это четвер­тое, пятое или шестое межреберье по передней подмышечной линии. Сосок является важным ориентиром при определении локализации четвертого межреберья.

Оденьте стерильный халат, маску, шапочку и перчатки. Обра­ботайте операционное поле раствором повидон-йода и отгоро­дите его стерильными салфетками (простынями).

В области предполагаемой пункции проведите инфильтрационную местную анестезию кожи, подкожно-жировой клетчатки до ребра 0,5—1% -лидокаином (см. дозы в гл. 69), с последую­щим проникновением в межреберные мышцы и вдоль парие­тальной плевры. Выполните небольшой разрез

Рис. 26-1. Рекомендуемые в неонатологии зоны для установки дренажей в плев­ральную полость: 2 МЖП и 4 МЖП (2-й и 4-й межреберные промежутки), но по диаметру дренажа, как правило, < 0,75 см) кожи точно над ребром (рис. 26-2, А).

Закрытым изогнутым зажимом через разрез произведите раз- движение тканей вглубь до ребра. Введение данного инструмен­та и прокол плевры осуществляйте крайне аккуратно. Помните, что ниже каждого ребра находятся межреберные вены, артерии инервы(см. рис. 26-2, А). С помощью конца от зажима созда­ется туннель по верхнему краю ребра, помогающий провести дренажную трубку и легко смыкающийся при ее удалении.

По мере вашего проникновения в плевральную полость по троа­кару начинает поступать воздух или жидкость.

С помощью зажима установите дренажную трубку в плевраль­ную полость (см. рис. 26-2, Б). Удостоверьтесь, что боковые от­верстия трубки находятся в плевральной полости. При пневмо­тораксе наличие жидкости в трубке обычно подтверждает пра­вильность ее размещения в плевральной полости. В большинстве случаев после выполнения кожного разреза туннель для уста­новки дренажа можно выполнить простым гемостатическим за­жимом. Использование троакара, как правило, увеличивает риск развития осложнений, таких как перфорация легких. Дренаж в плевральной полости должен находиться на глуби­не 2—3 см у маленьких недоношенных новорожденных и 3—4 см — у доношенных новорожденных.

Рис. 26-2. Процедура установки дренажа в плевральную полость. (А) Уровень разреза кожи и точка пункции по отношению к топографии ребер и сосудисто-нерв­ного пучка. (Б) Установка дренажа в плевральную полость с помощью кровооста­навливающего зажима. (В) Фиксация дренажной трубки к коже шелковыми нитя­ми и лентой

ципы в отношении длины дренажа варьируются в зависимос­ти от размера ребенка). Удостоверившись в правильном распо­ложении дренажа в плевральной полости, его необходимо фиксировать к коже шовным материалом.

И. Подключите помощника для фиксации трубки и подключения к ней вакуумной дренажной системы (например, Pleur-Evac). Обычно в практике применяется разряжение 5—10 см. На на­чальных этапах проводят аспирацию меньшей интенсивности с последующим ее увеличением по мере необходимости. Усиле­ние аспирации, как правило, требуется при отсутствии эффекта в лечении пневмоторакса или отсутствии элиминации выпота из плевральной полости. Такие системы, как Pleur-Evac, обес­печивают непрерывную аспирацию как жидкости, так и возду­ха. Гидрозатвор системы препятствует обратному току возду­ха в плевральную полость.

К. С целью безопасности необходимо фиксировать дренажную труб­ку 3-0 шелковой нитью и шелковыми лентами (см. рис. 26-2, В). При необходимости следует ушить рану на коже. После оконча­ния процедуры следует экстренно выполнить рентгенограмму органов грудной клетки. Это позволит удостовериться еще раз в правильности размещения дренажа и оценить остаточный объ­ем жидкости или воздуха в плевральной полости.