Дефибрилляция и кардиоверсия — процедуры, используемые для быстрого лечения тахиаритмии, сердечно-сосудистой недостаточности (недостаточности системной перфузии). Тахиаритмия — аномальный быстрый ритм либо в верхних камерах сердца (фибрилляция предсердий) нижних ((фибрилляция желудочков). Базовое лечение состоит из коррекции метаболических нарушений, применения процедур, воздействующих на блуждающий нерв (следить за сохранением проходимости дыхательных путей, мешок со льдом кладут на закрытые веки и лицо младенца), введения различных лекарственных препаратов (аденозина, дигоксина, и рои рано лол а, верапамила, амиодарона, прокаинамида, ли- докаина, сульфата магния) или проведения чреспищеводной электро- кардпоотимуляции. При проведении медикаментозной терапии необходимо обеспечить доступ к центральной вене. В неонатологии аритмии развиваются редко и в большинстве случаев подлежат медикаментозному лечению.
Имеющиеся в настоящее время дефибрилляторы способны работать в двух режимах: синхронизированном и несинхронизированном. Первый вариант используется при проведении кардиоверсии. Несинхронизиро- ванные импульсы применяются для дефибрилляции. Всем младенцам с тахиаритмией показана срочная консультация детского кардиолога.
Показания
- Кардиоверсия. Синхронизированная кардиоверсия используется, если у младенца:
- Нестабильное состояние на фоне тахиаритмии, сниженной перфузии тканей, сердечной недостаточности, гипотонии (признаки сердечно-сосудистой недостаточности). Примеры такого рода тахиаритмий приведены ниже.
- Тахикардия (суправентрикулярная тахикардия (СВТ) или желудочковая тахикардия (ЖТ)) с наличием пульса и сниженной перфузией.
- Суправентрикулярная тахикардия с развитием шока и отсутствием сосудистого доступа.
- Трепетание предсердий с развитием шока.
- Фибрилляция предсердий с развитием шока (очень редко встречается у младенцев).
- Элективная кардиоверсия у детей раннего возраста проводится в некоторых случаях стабильной СВТ, ЖТ или трепетания предсердий (при достаточных тканевой перфузии и пульсе) при отсутствии положительного эффекта от других видов лечения. Всегда кардиоверсия проводится под пристальным наблюдением детского кардиолога. Перед выполнением процедуры следует провести седацию и снять ЭКГ в 12 отведениях.
- Дефибрилляция (асинхронизированная) используется при отсутствии пульса, шоковом ритме (ЖТ и фибрилляция желудочков). Применяется между циклами сердечно-легочной реанимации (CJIP) и не используется при развитии у пациента асистолии и электрической активности без пульса. Наиболее распространенной причиной желудочковых аритмий у новорожденных является электролитный дисбаланс. В таком случае проведение дефибрилляции не эффективно. Дефибрилляция является наиболее эффективным средством для лечения некоторых патологий.
- Фибрилляция желудочков.
- Желудочковая тахикардия с наличием пульса.
Оборудование
- Стандартный наружный дефибриллятор (ручной или полуавтоматический) и два электрода правильно подобранных размеров с проводящими колодками. Для проведения дефебриляции у младенцев используются электроды наименьшего размера. Важно ознакомиться с оборудованием именно вашего лечебного учреждения, поскольку сегодня существует множество различных типов и моделей аппаратов. Новейшие детские автоматические наружные дефибрилляторы уже одобрены Комитетом по медицинским приборам и лекарственным препаратам США, но пока недоступны для применения в каждой клинике.
- Другое оборудование включает в себя приборы для мониторинга сердечного ритма, для обеспечения проходимости дыхательных путей, проведения реанимационных мероприятий, антиаритмические лекарственные препараты.
Процедура
Перед проведением дефибрилляции выполните надлежащую седацию (это не всегда представляется возможным в условиях экстренных ситуаций) и преоксигенацию. Аппаратура для проведения интубации и механической вентиляции легких также должна быть доступна. В течение всей процедуры проводится непрерывный мониторинг сердечной и дыхательной деятельности.
- Протрите любым кремом или мылом кожу груди.
- Правильно расположите электроды на грудной стенке младенца. Для предотвращения ожогов кожи, убедитесь, что защитная пленка полностью покрывает электрод и, что кожа не контактирует с неизолированными частями электрода. Существуют две различные позиции размещения электродов.
- Передне-боковая позиция (рис. 27-1). Первый — справа во втором межреберье у края грудины; второй — ниже левого соска ближе к подмышечной впадине.
- Передне-задняя позиция (рис. 27-2) предпочтительна при лечении тахикардии предсердий. Передняя подушка находится на центре грудины, а задняя — между лопатками. При декстрокардии элеткроды должны быть размещены по правой поверхности груди.
Рис. 27-2. Передне-боковое расположение электродов
Рис. 27-2. Передне-заднее расположение электродов
- Мощность дефибриллятора/ При кардиоверсии применяется низкая энергия. Сила тока дефибриллятора составляет около 0,5 Дж/кг. Кнопка SYNC должна активироваться каждый раз, поскольку по умолчанию дефибриллятор находится в асинхронизированном режиме работы.
- При проведении дефибрилляции используется поток высокой энергии. Средняя сила тока при дефибрилляции составляет 2 Дж/кг.
- Перед началом проведения процедуры убедитесь, что все сотрудники и приборы находятся вдалеке от пациента. Особенно это касается кислородосодержащей аппаратуры. Удостоверьтесь, что даже часть эндотрахеальной трубки или вентиляционного контура не соприкасаются с зоной проведения дефебрилляции. Звуковой сигнал дефебриллятора и/или мигающий красный свет (в зависимости от модели) показывает, что прибор готов к работе.
- Разряд достигается путем одновременного нажатия обеих кнопок.
- Кардиоверсия. При отсутствии положительного эффекта от первой попытки, следует осуществить дополнительные. Повторите действия пунктов В-Д с использованием силы тока 1 Дж/кг до максимума 2 Дж/кг.
- Дефибрилляция. У младенцев при отсутствии пульса продолжают проведение CJIP с соответствующей компрессией грудной клетки, необходимым режимом и параметрами вентиляции, введением лекарственных средств. Второй и любой последующий разряд осуществляется с силой тока 4 Дж/кг. Снижают эффективность проведения дефибрилляции имеющиеся у пациента ацидоз и гипоксия, поэтому своевременная коррекция кислотно-основного равновесия повышает успех дефибрилляции.
- Нарушение целостности кожи. Травматизация мягких тканей, повреждения грудной клетки, ожоги, гематомы, боль.
Осложнения
- Эмболия. Попадание тромба из сосудов легких в просвет предсердий или желудочков, в результате инсульта или повреждения органа. Данное осложнение наиболее распространено при фибрилляции предсердий.
- Отек легких — является редким осложнением.
- Остановка дыхания.
- Неврологические нарушения.
- Нарушения ритма сердца.
- Глубокая брадикардия/асистолия — может произойти после кардиоверсии. Как правило, данные состояния рефрактерны к проводимой медикаментозной терапии и установке временного электрокардиостимулятора.
- Повреждение миокарда. При воздействии избыточной силы энергии сердечная ткань может повредиться.
- Кардиогенный шок.
- Воспламенение (редко). Описаны случаи возникновения пожара в результате попадания искры в кислородную аппаратуру и на хлопковую ткань.
- Поражение электрическим током медицинских работников.