Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Основные вопросы

• Каковы основные жизненные показатели? Снижение артериаль­ного давления, признаки активного продолжающегося крово­течения по НГЗ. Необходимо введение в экстренном порядке кристаллоидных препаратов.
• Уровень гематокрита? Определение уровня гематокрита дол­жно быть выяснено в экстренном порядке. По полученным дан­ным исследования определяется дальнейшая лечебная такти­ка, в том числе решение о необходимости переливания крови. Заместительная терапия является первоначальным этапом ле­чения кровотечения любого генеза. Помните, что уровень гема­токрита снижается лишь через несколько часов после острой кровопотери.
•  Необходимо ли использовать компоненты крови, имеющиеся в банке крови? До гематрансфузии выполните необходимый ал­горитм действий протокола переливания крови, начиная с по­лучения бланка определения группы крови и резус-фактора. Убедитесь, что в банке крови имеется кровь нужной группы и резус-фактора.
• Имеется ли кровотечение из источника другой локализации (не из верхних отделов ЖКТ)? Кровотечение из источников других локализаций существенно повышает риск развития синдрома внутрисосудистого свертывания или коагулопатии. При выделении крови только из НГЗ следует исключить такую патологию, как острые стресс язвы, травмы при установке назогастрального зонда, заглатывание новорожденным мате- рннской кропи. Проводите дифференциальную диагностику.
•  Возраст ребенка? В течение первого дна жизни рвота ярко-крас­ной кровью или поступление ярко-красной крови по ПРИ часто является осложнением по отношению к заглатыванию мате­ринской крови новорожденным во время родов. В подобной си­туации состояние младенцев стабильное, признаки нарушения нормальной жизнедеятельности отсутствуют. Стеноз приврат­ника обычно развивается на 3-4-й неделе жизни.
• Какие лекарственные препараты принимаются? Введение не­которых лекарственных препаратов может спровоцировать развитие заболевании желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе кровотечения. Из них наиболее распространены ин- дометацин (Indocin), толазолин (Priscoline), нестероидные про­тивовоспалительные препараты (НПВП), теофиллин, гепарин и кортикостероиды. Массивные желудочно-кишечные крово­течения могут возникнуть в процессе непрерывной инфузии то- лазолина. Введение теофиллина является редкой причиной раз­вития кровотечений из ЖКТ. Некоторые лекарственные препа­раты способны проникать через плацентарный барьер (аспирин, афалотин и фенобарбитал) и вызывать нарушения еяертыва- кшя крови у младенца.
•  Был ли введен витамин К при рождении? Отсутствие витамина К при рождении может привести к развитию наруше­ния свертываемости крови, как правило, на 3-4-й день его жизни.

Дифференциальная диагностика

• Идиопатическая этиология. Более чем в 50% случаев четкий диагноз отсутствует и кровотечение обычно регрессирует в те­чение нескольких дней.
• Заглатывание материнской крови является причиной рвоты кровью - в 10% случаев. Как правило, кровь заглатывается младенцем во время выполнения кесарева сечения. Кровь мо­жет также заглатываться из трещины соска матери при корм­лении.
• Язвы. Острые стресс язвы и перфорации у новорожденных чаще встречаются в двенадцатиперстной кишке, а не в желудке. Же­лудочные эрозии нередко предшествуют развитию язвы.
• Диффузный геморрагический или язвенный эзофагит, гастрит и поражение слизистой двенадцатиперстной кишки. Эти по­вреждения у младенцев могут быть вызваны увеличением сек­реции желудочного сока.
• Аллергический колит, вызванный аллергической реакцией на молоко или сою после их введения. Может быть представлено кровотечением как из верхних отделов, так и из нижних отде­лов ЖКТ.
• Травмы при установке назогастрального зонда при примене­нии чрезмерной силы или установке зонда чрезмерно большого диаметра.
• Некротизирующий энтероколит. Это редкая причина разви­тия кровотечений из верхних отделов ЖКТ. При такой клини­ческой картине можно предполагать обширное поражение тол­стой кишки.
• Коагулопатии. Геморрагическая болезнь новорожденных и ДВС составляют около 20% случаев кровотечений из ЖКТ. Кроме того, врожденные коагулопатии (наиболее часто дефицит фак­тора VIII [гемофилия А] и фактора IX [гемофилия В]) могут вы­звать кровотечение из верхних отделов ЖКТ. ДВС развивается на фоне инфекционного процесса, шока и тяжелой асфиксии плода.
• Медикаментозное кровотечение. Индометацин, кортикостеро­иды, толазолин, гепарин, НПВС, сулиндак и другие препараты могут являться причиной развития кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Теофиллин — редко. Высокие дозы дексаметазо- на у новорожденных провоцируют развитие стресса и перфора- тивной язвы с кровотечением. Введение матери аспирина, це- фалотина и фенобарбитала также может привести к нарушени­ям коагуляции.
• Врожденные дефекты, такие как заворот желудка, мальрота- ция, заворот кишечника, болезнь Гиршпрунга, энтероколит, инвагинация, дупликация желудка и дивертикулы Меккеля, являются редкими причинами кровотечения из ЖКТ.
• Стеноз привратника. У пациентов имеет место небилиарная (без желчи) рвота на 3-4-й неделях жизни (иногда кровавая рвота).
• Кровотечения из желудочно-кишечного тракта, вызванные за­болеваниями печени и холестазом.
• Редкие причины включают тератомы желудка, изолирован­ные кавернозные гемангиомы желудка, инфекции, вызванные Serratia marcescens, и артериовенозные мальформации.